Anestesia Raquidiana (raquianestesia): Indicações e contraindicações

O desenvolvimento da anestesia regional começou com o isolamento dos anestésicos locais, sendo o primeiro a cocaína (o único anestésico local natural). A primeira técnica anestésica regional realizada foi a raquianestesia, e a primeira operação sob raquianestesia foi realizada em 1898, na Alemanha, por August Bier.

O sistema nervoso central (SNC) compreende o cérebro e a medula espinhal. O termo anestesia neuroaxial refere-se à colocação de anestésico local dentro ou ao redor do SNC. A raquianestesia é uma técnica de anestesia neuroaxial na qual o anestésico local é colocado diretamente no espaço intratecal (espaço subaracnóideo).

O espaço subaracnóideo abriga o líquido cefalorraquidiano estéril (LCR), o fluido claro que banha o cérebro e a medula espinhal.

Outras técnicas neuroaxiais incluem a anestesia peridural e caudal, cada uma com as suas indicações particulares.

A raquianestesia é realizada apenas na coluna lombar, por razões que serão discutidas mais adiante neste artigo, usadas para procedimentos cirúrgicos envolvendo abdome inferior, pelve e extremidades inferiores.

Anatomia

A administração da raquianestesia requer um posicionamento e compreensão apropriados da anatomia do neuroeixo. O objetivo é administrar o anestésico dosado adequadamente no espaço intratecal (subaracnóideo).

A coluna compreende sete ossos cervicais, 12 torácicos, cinco lombares e cinco ossos vertebrais sacrais fundidos. Os diferentes ossos vertebrais ganham seus nomes com base em suas posições relativas e diferenças estruturais.

Como mencionado anteriormente, a raquianestesia é realizada apenas na região lombar, especificamente nos níveis lombares médios a baixos, para evitar danos na medula espinhal e também para evitar que medicamentos injetados por via intratecal tenham qualquer atividade nas regiões cervical e torácica alta.

Compreender a anatomia dermatomal é imperativo para uma compreensão do nível de bloqueio das estruturas alvo. Por exemplo, para cesarianas do abdome inferior, a incisão é geralmente feita abaixo do dermátomo T10. No entanto, a cobertura de até o dermátomo T4 é necessária para evitar o desconforto ou a dor do puxão peritoneal; isso é especialmente evidente com a manipulação uterina.

Alguns marcos dermatomais correspondentes são:

• C8: quinto dedo
• T4 Mamilo
• T7: processo xifóide
• T10: Umbigo

Indicações

A anestesia neuroaxial é usada como único anestésico ou em combinação com anestesia geral para a maioria dos procedimentos abaixo do pescoço. Como mencionado na introdução, a raquianestesia é de uso comum para procedimentos cirúrgicos que envolvem o abdome inferior, pelve, perineal e membros inferiores; é benéfica para procedimentos abaixo do umbigo.

É necessário que haja aconselhamento do paciente em relação ao procedimento. Como o procedimento geralmente é realizado em pacientes acordados ou levemente sedados, a indicação de raquianestesia e o que esperar durante a colocação do neuroeixo, riscos, benefícios e procedimentos alternativos são algumas das discussões que podem ajudar a aliviar a ansiedade. É importante que o paciente entenda que terá pouca ou nenhuma capacidade de mover suas extremidades inferiores até a resolução do bloqueio.

A raquianestesia é a melhor opção para procedimentos curtos. Para procedimentos ou procedimentos mais extensos que comprometam a respiração, geralmente é preferível a anestesia geral.

Contra-indicações

Existem contra-indicações importantes para a anestesia neuroaxial (espinhal e epidural). As contra-indicações absolutas são a falta de consentimento do paciente, pressão intracraniana (PIC) elevada, principalmente devido à massa intracraniana e infecção no local do procedimento (risco de meningite).

As contra-indicações relativas incluem:

• Doença neurológica preexistente (particularmente aquelas que aumentam e diminuem, por exemplo, esclerose múltipla)
• Desidratação grave (hipovolemia), devido ao risco de hipotensão – os fatores de risco para hipotensão incluem hipovolemia, idade maior que 40 a 50 anos, cirurgia de emergência, obesidade, consumo crônico de álcool e hipertensão crônica.
• Trombocitopenia ou coagulopatia (especialmente com anestesia peridural, devido ao risco de hematoma epidural)
• Outras contraindicações relativas incluem, estenose mitral e aórtica grave e obstrução do fluxo ventricular esquerdo, como observado na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

Equipamento

Como o desempenho dos procedimentos neuroaxiais está sob técnica asséptica, espera-se que o clínico mantenha um ambiente estéril. Máscaras, lavagem à mão, luvas estéreis, etc. Para um procedimento bem sucedido, é necessária uma preparação adequada.

Deve haver contagem adequada de equipamentos e amplo espaço para acomodar pacientes e funcionários. Monitores para avaliar a circulação do paciente (pressão arterial, ECG contínuo), oxigenação (oxímetro de pulso contínuo) e temperatura devem ser configurados e prontos. O clínico que executa o processo deve ser proficiente no uso e interpretação de monitores. Se o planejamento de sedação, meios para auxiliar a ventilação do paciente, oxigenação e suporte circulatório deve estar no lugar. O acesso intravenoso deve ser estabelecido antes de começar. Um anestesista certificado deve estar presente no caso de o paciente necessitar de anestesia geral.

Existem kits de raquianestesia comercialmente disponíveis. O conteúdo dos kits geralmente inclui clorexidina com álcool, cortina e anestésico local infiltrante (geralmente lidocaína a 1%). Outros conteúdos incluem a agulha raquidiana (Quincke, Whitacre, Sprotte ou Greene), seringas de 3 ml e 5 ml e solução anestésica espinhal isenta de conservantes. As soluções podem variar de lidocaína, ropivacaína, bupivacaína, procaína ou tetracaína.

A raquianestesia deve ser realizada apenas por pessoal médico altamente treinado e certificado. Geralmente é administrada por um anestesiologista certificado ou anestesista em treinamento sob a supervisão de um anestesiologista.

Preparação

Antes da indução da anestesia neuroaxial, deve-se realizar um histórico completo e exame físico. .

O exame físico geralmente se concentra no local da colocação da raquianestesia. As costas devem receber um exame completo. Uma verificação de infecções cutâneas sistêmicas ou locais, anormalidades da coluna vertebral (por exemplo, escoliose, estenose espinhal, cirurgia anterior das costas, espinha bífida, história de cordão amarrado), o exame neurológico pré-procedimento para força e sensação também são cruciais para avaliação e documentação.

Fármacos usados:

• Lidocaína (5%): o início da ação ocorre em 3 a 5 minutos com duração da anestesia que dura de 1 a 1,5 horas
• Bupivacaína (0,75%): Um dos anestésicos locais mais utilizados; O início da ação é de 5 a 8 minutos, com duração da anestesia que dura de 90 a 150 minutos.
• Lidocaína 5%
• Tetracaína 0,5%
• Mepivacaína 2%
• Ropivacaína 0,75%
• Levobupivacaína 0,5%
• Cloroprocaina 3%

Complicações

A seleção e cuidados adequados dos pacientes devem ser estabelecidos para ajudar a evitar complicações comuns associadas à anestesia neuroaxial. Embora muitas das complicações sejam de incidência muito baixa, vale a pena estar ciente delas. Acredita-se que as complicações graves sejam extremamente raras, mas a frequência é provavelmente subestimada. As mais comuns são:

• Dor nas costas (mais comum com anestesia epidural)
• Dor de cabeça por punção pós -dural (até 25% em alguns estudos). Uma agulha não cortante deve ser utilizada para pacientes com alto risco de CPPD, e a menor agulha de calibre disponível é a recomendação para todos os pacientes
• Náusea, vômito
• Hipotensão
• Perda auditiva de baixa frequência
• Raquianestesia total (complicação mais temida)
• Lesão neurológica
• Hematoma espinhal
• Aracnoidite
• Síndrome neurológica transitória (especialmente com lidocaína)

Autores

Reinaldo Rodrigues (Enfermeiro - Coren nº 491692)

Enfermeiro - Coren nº 491692

O Reinaldo Rodrigues formou-se em agosto de 2016, pela Universidade Padre Anchieta, em Jundiai. Fez curso de especialização em APH (Atendimento Pré-Hospitalar), pela escola 22Brasil Treinamentos, em Barueri, curso de 200 horas práticas, com foco em acidentes de trânsito.

Trabalha como Cuidador de Idosos há 5 anos, e possui experiência em aspiração de vias aéreas, banho de aspersão, curativos, tratamento e prevenção de Lesão por Pressão, gerenciamento de Equipe de cuidadores com elaboração de escalas. Treinamento e acompanhamento de cuidadores nas casas dos pacientes.

Também pode encontrar o Reinaldo no Linkedin.