Aplasia Medular

Aplasia Medular: Conheça os Sintomas, Causas, Características do Diagnóstico e qual o Tratamento indicado.

O que é? A aplasia medular é o desaparecimento total (aplasia grave) ou parcial (aplasia moderada) dos precursores (progenitores hematopoiéticos), que são as células encarregadas pela produção de sangue na medula óssea.

Como consequência, há uma diminuição das hemácias (glóbulos vermelhos), dos leucócitos (glóbulos brancos) e das plaquetas no sangue periférico (o sangue que flui e circula pelo corpo).

o que é a aplasia medular

A aplasia medular pode ser:

  • Total, quando afeta as células que produzem as hemácias, os leucócitos e as plaquetas.
  • Parcial, quando é afetada apenas uma ou duas células sanguíneas.

Em que consiste? A aplasia Medular é uma insuficiência Medular quantitativa que afecta em maior ou menor grau as 3 células hematopoiéticas, desencadeada pelo desaparecimento do tecido hematopoiético na medula óssea, que será substituído por gordura, dando lugar a uma pancitopenia periférica: anemia, leucopenia e trombopenia.

O que são células-tronco

A alteração pode ser, tanto da célula “stem” (célula-tronco, célula-mãe, célula estaminal) como do microambiente que a sustenta. A doença não mostra predominância sexual e pode surgir em qualquer idade.

 

Causas

aplasia medular é uma doença pouco frequente. Estima-se uma média de 2 a 4 casos por cada milhão de habitantes, por ano.

A patologia está relacionada a múltiplas causas que se dividem em 2 grupos: congênitas e adquiridas. As causas congénitas devem-se habitualmente a transtornos genéticos, como a anemia de Fanconi.

A aplasia medular adquirida é com frequência de causa desconhecida (>70% dos casos), ou secundária (<30% dos casos) à utilização de determinados medicamentos, exposição a radiações ou doenças virais.

Como forma de tratamento poderá ser necessário um transplante de medula óssea.

Aplasia medular congênita

  • Anemia de Fanconi.
  • Síndrome de Schwachman-Diamond: caracteriza-se por insuficiência pancreática exócrina, displasia metafisária e neutropenia hipoplásica.
  • Aplasia associadada a disqueratose ou disceratose congênita (síndrome de Zinsser-Cole-Engman), muito pouco frequente.

Aplasia medular adquirida

Os agentes causadores mais frequentes no seu desenvolvimento são infecções ou doenças, principalmente virais: sobretudo aquelas que têm efeitos a nível do sistema imunológico (VIH, sarampo, etc…).

Fármacos

Citostáticos, fludarabina, cloranfenicol, butazonas, indometacina, sais de ouro, medicamentos anticonvulsivantes, antipalúdicos ou antimaláricos, acetazolamida, fármacos antitiroideus, antidepressivos, penicilamina, sulfonamida, alopurinol, ticlopidina, carbamazepina, felbamato, quinina, fenilbutazona, drogas citotóxicas…).

Produtos químicos / agentes tóxicos ambientais

Derivados do benzeno e outros hidrocarbonetos (tolueno, xileno “xilol”, etc.), tintas e vernizes, alguns pesticidas / inseticidas (DDT (diclorodifeniltricloroetano), lindano, pentaclorofenol, etc.).

Doenças autoimunes

Hepatites soronegativas (não A não B não C): Abrange cerca de 5 a 10% dos pacientes com aplasia medular adquirida. Ainda não foram identificados os agentes infecciosos causadores.

Hepatite não A não B e não C são uma designação antiga muito usada para as hepatites cuja causa não estava associada a nenhum vírus de hepatite conhecido na altura, ou seja, que não eram nem A nem B, mas que hoje se reconhece ser a maioria do tipo C, podendo ser também E.

Outros Vírus: VIH; Epstein-Barr (VEB), também conhecido como herpesvírus humano 4 (HHV-4); Herpes Vírus Humano 6 (HHV-6), em especial após o Transplante de medula óssea ou transplante de células-tronco hematopoiéticas).

O Citomegalovírus (CMV) e o parvovírus B19 (eritrovírus B19) podem afetar uma ou várias células hematopoiéticas, mas não costumam originar o desenvolvimento de aplasia medular.

Os vírus das hepatites A e B podem ocasionar, excepcionalmente, a doença. Em relação ao vírus da hepatite C (VHC), não parece existir qualquer relação com a aplasia medular.

Radiações ionizantes

Doses altas (> 10 Gy): dão origem ao desenvolvimento de uma aplasia medular fulminante (de desenvolvimento rápido), difícil de superar sem transplante de células-tronco hematopoiéticas. Pequenas doses de forma prolongada: exposição laboral, tratamento da espondiloartrite anquilopoiética (espondilite anquilosante), etc. Dão lugar ao desenvolvimento de uma pancitopenia de tipo crônico.

Outras causas

Têm se observado casos de aplasia medular no curso de doenças como:

  • timoma;
  • hiperplasia tímica;
  • Fasceíte Eosinofílica (10%);
  • artrite reumatóide;
  • lúpus eritematoso;
  • doença do enxerto contra hospedeiro (DECH ou GVHD) e gravidez (entidade conhecida como “Aplasia medular associada à gestação”).
  • Cerca de 25% dos pacientes diagnosticados com aplasia medular depois dos 50 anos de idade, apresenta uma doença auto-imune concomitante.
  • Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)

Por vezes, e com alguma frequência, não é possível identificar a causa da doença (a estes casos dá-se o nome de aplasia medular idiopática, que são >70% dos casos).

NOTA: Geralmente, não existem diferenças no comportamento clínico, nem na resposta terapêutica entre os pacientes com aplasia medular idiopática e os portadores de Aplasia medular secundária.

Sintomas

A sintomatologia da aplasia medular é determinada pelo grau de afetação de cada um dos elementos que formam o sangue.

Quando a produção de glóbulos vermelhos (eritrócitos / hemácias) se vê comprometida, surge a anemia com os seus sintomas acompanhados de palidez, astenia (fraqueza, debilidade e falta de vitalidade), dores de cabeça, palpitações, falta de ar (dispneia), vertigens, cólicas, etc.

Se a produção de glóbulos brancos (leucócitos) for afetada, o paciente terá uma tendência exagerada a contrair infecções, habitualmente através de bactérias pouco comuns.

Por fim, se a produção das plaquetas for igualmente comprometida, serão bastante frequentes a presença de hemorragias, que poderão ser leves (epistaxis ou epistaxe: sangrar pelo nariz, sangramento nasal; gengivorragia: sangramento espontâneo nas gengivas) ou hemorragias graves, que poderão comprometer a vida do paciente (hemorragias digestivas ou cerebrais).

Os principais sintomas de aplasia medular são prostração, anemia, fadiga, mal-estar e outros sintomas inespecíficos. Palidez, púrpura, hemorragias, sangramento por mucosas, petéquias, sinais de infecção.

Pancitopenia com morfologia celular normal; medula óssea hipocelular com infiltração adiposa.

Diagnóstico

A aplasia medular é diagnosticada através de hemograma. Exame que irá verificar se existe diminuição do número de hemácias, leucócitos e plaquetas. Vistas ao microscópio, estas células são morfologicamente normais.

Antes da realização do hemograma, é imprescindível realizar um estudo da medula óssea (biopsia), onde será observada, caso seja este o problema, uma ausência total ou parcial das células que produzem os elementos do sangue (progenitores hematopoiéticos).

Este estudo permitirá diferenciar outros processos hematológicos que também possam estar relacionados com a anemia, a leucopenia e ou a trombopenia, como o caso das leucemias agudas.

Nos casos em que são identificados os “gatilhos”, fatores desencadeantes do problema, o tratamento principal consiste em suprimir (eliminar) o agente causador.

Deverá também realizar-se um tratamento de suporte encaminhado a corrigir a anemia e a trombopenia, mediante transfusões de concentrados de hemácias e plaquetas.

Diagnóstico Diferencial

  • Processo infiltrativo na medula óssea (tumor, algumas infecções, doenças granulomatosas)
  • Mielofibrose
  • Leucemia aguda
  • Hiperesplenismo
  • Infecções virais, incluindo HIV, hepatite
  • Lúpus eritematoso sistêmico
  • Leucemia de células pilosas
  • Doença de linfócitos granulosos grandes

Tratamento para Aplasia de medula óssea

Para atenuar a diminuição dos leucócitos, devem prevenir-se as doenças infecciosas, através da administração de antibióticos e medidas de assepsia (conjunto de métodos e procedimentos para evitar a introdução de germes no organismo.

Por último, deverá realizar-se um tratamento específico em função da severidade da doença.

Os pacientes jovens com aplasia medular severa devem submeter-se a um transplante de medula óssea quando se encontra um dador adequado.

Outros tratamentos que podem ser administrados, quando não se encontram dadores de medula, são a Globulina antitimocítica ou antilinfocítica, corticoides, ciclosporina A, etc.

Quando a aplasia não é grave ou o paciente não tem idade para submeter-se a um transplante de medula, além do tratamento de suporte, podem administrar-se fatores de crescimento hematopoiéticos (que estimulam a produção de células na medula óssea) ou Anticorpos (imunoglobulinas)…

  • Transplante de medula óssea alogênico (alotransplante), para pacientes com mais de 30 anos de idade.
  • Imunossupressão intensiva com Globulina antitimócito (ATG) e ciclosporina se o transplante for inexequível.
  • Os Androgênios orais podem ser benéficos.
  • Se a aplasia medular estiver associada ao Lúpus eritematoso sistêmico, a plasmaferese e os corticosteróides são bastante eficazes.

NOTA: Evitar transfusões de sangue, se possível, em pacientes que possam ser candidatos ao transplante de medula óssea. Nos restantes, realizar transfusões de eritrócitos e plaquetas, filgrastim (fator estimulador de colônias de granulócitos granulocíticas) ou sargramostim (fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos), se necessário.

Qual é o Prognóstico

O principal fator prognóstico da aplasia medular é o grau de afectação da medula óssea. Desta forma o prognóstico estará sempre condicionado pelo número de complicações que possam surgir durante a evolução da doença.

Enquanto há alguns anos o prognóstico, principalmente nas formas graves, era relativamente “mau”, atualmente tem melhorado bastante com a realização do transplante alogênico de medula óssea.

Dica

O risco de anemia aplásica por cloranfenicol é de um em 40.000 ciclos; estatisticamente, um médico que fornecesse uma prescrição por dia levaria 100 anos a encontrar um único caso.

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