Artrite Séptica, Osteomielite Hematogênica Aguda e Fratura Exposta

Aula gravada de Ortopedia – Artrite Séptica, Osteomielite Hematogênica Aguda e Fratura Exposta

São 3 assuntos muito importantes na prática médica.

Artrite Séptica

Conceito

A artrite séptica vai acontecer da seguinte forma: vc vai ter uma infecção bacteriana, ela vai ser causada por bactérias piogênicas, infecção produtora de secreção purulenta. É uma emergência no pronto-socorro. Não é um assunto que somente o ortopedista tem que saber; geralmente quem reconhece isso aqui é o pediatra, que vai encaminhar para o ortopedista para que seja feito o tratamento.

Epidemiologia

A artrite séptica vai acometer todas as idades, desde o prematuro até 9/10 anos de idade, porém a maior freqüência é de 1 a 2 anos de idade. E o RN prematuro é mais suscetível, por questão de defesa mesmo. Acomete todas as faixas etárias, guardem isso!! Até mesmo em adultos podemos ver essa patologia, teoricamente. Várias vezes eu já vi acontecer até por punção articular simples, devido a uma assepsia pouco cuidadosa que leva uma infecção lá para dentro (iatrogenia).

É duas vezes mais freqüente no sexo masculino, mas isso não quer dizer muita coisa, pq temos que investigar todo mundo.

A articulação do quadril é a mais envolvida. A articulação do quadril é mais difícil de abordar pq é mais profunda. Muitas vezes vc vai ver um RN, uma criança de 1a 2 anos de idade com defesa, plexo do quadril, marcha da criança, ela tá mancando, toda aquela dificuldade, aí vc vai suspeitar, pq o lugar que mais acomete é o quadril. Em criança escolar o mais freqüente é o joelho. No RN e no prematuro é o quadril. Infecção em outros locais em 50% dos casos, como infecções urinárias, pulmonares, vias aéreas superiores, geralmente tem história de uma otite média, de uma amigdalite, de 3 a 4 semanas atrás, 1 mês atrás a criança teve, a bactéria está ali circulando e vai se instalar na sua articulação. Essa que é a dificuldade, porque muitas vezes vc vai ter que localizar o foco primário.

Posso acometer tbm várias articulações, ela vai ser poliarticular em casos mais graves. Em 90% dos casos ela é monoarticular.

Acomete cartilagem articular, podendo levar à destruição da epífise e da placa epifisária. Vc pega um RN, uma criança de até 1 ano de idade, se vc mexe com a placa epifisária vc está mexendo com o potencial de crescimento, vc vai ter uma dismetria, um quadril vai parar de crescer e o outro continua, vc vai ter uma diferença de crescimento de membros inferiores causada por uma seqüela de uma coisa que poderia ter sido tratada de imediato.

Além de destruição da epífise e da placa epifisária, eu posso subluxar ou luxar completamente uma articulação. Então, pelo próprio volume de líquido dentro da articulação, ela vai entrando lá dentro, ela vai sofrer uma translação pq ela vai sendo projetada e empurrada pelo volume de líquido. Então vc pode ter destruição articular e da epífise.

Focos onde podemos localizar a origem do problema (Patogênese):

-Via hematogênica: foco de infecção à distância. Ex.: Infecção de vias aéreas, pneumonia, otite, que aconteceu de 3 a 4 semanas atrás, com história que a mãe vem trazendo para vc.
– Contigüidade: um foco de osteomielite, por ex. Eu já tenho uma osteomielite hematogênica e eu vou desenvolver uma artrite infecciosa conseqüente a uma infecção prévia no local. Exemplo melhor: quadril, pq metade do fêmur proximal é intrarticular, então se eu fizer uma erosão na cortical esse foco de infecção vai se transportar para a articulação .
– Inoculação direta: ferimento ou aspirado articular. Se eu tiver um ferimento que leve a sua articulação que faça uma abertura e exponha ao meio externo, eu posso ter uma contaminação direta, assim como uma punção articular. Então, temos que ter muita limpeza e muito preparo em uma punção articular.

Anatomia patológica

Destruição cartilaginosa por obstrução vascular e ação do pus sobre a cartilagem. Onde fica a bactéria? A bactéria fica circulando no pus, no líquido sinovial? Não, ela vai aderir à membrana sinovial. Se ela está aderida à membrana sinovial, então ela reveste a sua articulação como se fosse uma parede. Ela não vai ficar circulando no líquido, ela vai ficar na membrana, irritando a membrana. Essa membrana sinovial produz líquido; qualquer trauma, qualquer esforço, vc pode fazer um derrame articular. Então essa membrana vai produzir uma reação inflamatória tão intensa no joelho, no quadril, no cotovelo, dentro da sua articulação, que eu vou ter um excesso de líquido que vai me causar dois problemas. 1)Todas as enzimas que forem sendo degradadas pelas bactérias, os produtos delas são altamente condrolíticos (lise, morte da cartilagem), então vão produzir degradação da minha cartilagem por ação direta das bactérias, pelos produtos delas. 2) Outro problema que vou ter é que esse excesso de líquido que está sendo produzido vai aumentar a pressão intrarticular. Essa pressão que eu vou aumentando dentro da minha articulação vai comprimindo a extremidade. No meu joelho eu vou comportar uma quantidade grande de líquido. No meu ombro não necessariamente (só cabe 1 ml ou 1 ½ ml de líquido), pq a cápsula não vai distender tanto, vou ter um aumento de volume que vai comprimir a cabeça do úmero, que vai comprimir a circulação, com isso eu vou ter uma necrose da cabeça do úmero. Já é uma seqüela que eu vou criar. Mais um motivo para eu descomprimir, mais um motivo para eu tirar esse excesso de secreção que ficou. A membrana sinovial vai estar com edema, hiperemia e o aumento de líquido que ela produz. Pode ocorrer luxação ou subluxação, causada pelo excesso de pressão intrarticular.

Organismos etiológicos

– Vc pode ter tbm infecções atípicas, estas até podem acontecer no prematuro, ou então com outras doenças associadas, com HIV, etc, mas o usual é o que eu vou mostrar aqui.
– RN: Staphylococcus aureus. Mais de 60%.
– De 01 mês a 03 anos: Haemophylus influenza é o mais freqüente, seguido de Staphylococcus e Streptococcus.
– Maior de 03 anos: Staphylococcus aureus e Streptococcus.
– Em recém nascido e criança acima de 03 anos, é mais ou menos a mesma incidência de microorganismo.

Quadro clínico

– Dor. A maior queixa que a mãe vai ter é que a criança está com dor, está mancando, febre alta, essas coisas. Mas o RN não vai apresentar quase nada disso, vc tem uma defesa muito pequena, com uma contratura em flexão do quadril que vc tem que sustentar. RN muitas vezes não vai te dar tanta informação assim, o sistema imune dele não vai ser preparado pra ter tanta defesa.
– Marcha antálgica: a criança vai estar mancando
– Irritabilidade
– Desidratação
– Anorexia e perda de peso
– Febre. Geralmente até superior a 40 graus, o usual é isso, a criança vai estar toxêmica.
– Derrame articular e sinais flogísticos.
– Contratura muscular.
– Pseudoparalisia. Ela não mexe, ela não se movimenta. Automaticamente se movimentar dói.

Exame laboratorial

– Hemograma: vou ter leucocitose nas crianças de 4 a 5 anos, pois já vou ter uma defesa.
– VHS aumentado, de 80 ou 100, que é uma coisa desproporcional.
– Ptn C Reativa (PCR): mais sensível do que o VHS, muitas vezes é mais fidedigno para vc ter controle, muitas vezes vc acompanha até o final do seu tratamento.
– Hemocultura
– Urinocultura
– Coprocultura
O interessante é vc procurar o seu foco à distância tbm. De repente vc trata a artrite séptica e vc tem um foco à distância e a criança vai desenvolver septicemia da mesma forma.

Exame de Imagem

– RX: distensão da cápsula articular com subluxação ou luxação. Então vc vai ver um espaço articular alargado. Nem sempre vou ver isso. O certo é fazer o diagnóstico precoce, eu não posso deixar chegar nessa alteração! Se chegar nisso fica fácil de eu ver. O tratamento tem que ser precoce, pq isso aqui é urgente.
– US: muitas vezes vc faz US para mostrar líquido na cavidade. Só que esse líquido pode ser uma secreção purulenta. Ele pode ser reacional. Eu posso ter uma osteomielite no meu fêmur e, por ser a metáfise intrarticular, produz líquido sinovial, mas eu punciono e é estéril. Então é um somatório e bom senso.
– Cintilografia: tem alta sensibilidade e baixa especificidade. Detecção precoce.
– TC e RM vão ser úteis pra mim na seqüela, já deu problema. A infecção já virou osteomielite, ou já deu problema na cabeça do fêmur, etc. Eu quero ver a extensão dessa lesão. Isso é adicional, o diagnóstico é mais clínico.

Diagnóstico

– Se eu tenho clínica importante, exame laboratorial e radiológico, o que vou fazer agora é aspirar a articulação com agulha. Vou observar o líquido, o primeiro a se fazer é a inspeção. Se for secreção purulenta, vou fazer uma análise laboratorial, fazer uma bacterioscopia, faz esfregaço, gram, cultura. Só vai dar positivo em 30% dos casos. Mais um problema para nós. Cultura para vc aguardar o crescimento da bactéria para vc identificar, dependendo do tipo de bactéria que crescer vc vai ter um tipo de antibiótico específico, mas isso demora alguns dias, mas não vou esperar para entrar com o antibiótico. Pela faixa etária, vou ver o tipo de microorganismo mais freqüente e vou entrar com aquele antibióico.
– Leucocitose. Eu posso ter um aumento na contagem de leucócitos no líquido sinovial. 90% ou mais de polimorfonucleares. Redução dos níveis de glicose no líquido sinovial de 50 ml em relação à glicemia.

Vias de punção

No quadril geralmente vc vai fazer a punção lateral, anterior ou inferior.
Ombro: póstero lateral ou anterior.
O aspirado eu vou fazer em todas as crianças que eu suspeitar. Onde fazer a punção articular? No centro cirúrgico. Porque eu já estou suspeitando de artrite séptica. E com a criança anestesiada.

Diagnóstico diferencial

Clínica, laboratorial e de imagem muito parecidos com artrite séptica.
– Osteomielite
– Artrite reumatóide, caso seja monoarticular. O número de polimorfonucleares é bem menor, não tem aspecto de pus, posso ter depósito de cristal.
– Sinovite transitória. É o mais freqüente. A criança chega mancando, tá com defesa, tá com flexão do quadril. Já tem uns 2 ou 3 dias, febre não muito alta, dor, calor, tá com atividade inflamatória mas não é infecção. Vc observa a criança e de 1 dia para o outro ela melhora, eu só sei que é transitória na hora que eu mandar ela para casa bem. Então uma sinovite transitória, até que se prove o contrário, pode ser uma artrite séptica.
– Celulite, que é um processo inflamatório, infeccioso. É superficial, pega o subcutâneo.
– Artrite hemofílica: um derrame articular, problema na cascata de coagulação da criança. Não é tão freqüente.
– Psoíte. Eu posso ter contraturas em flexão ou atividade inflamatória simples do músculo psoas, que tem origem na coluna lombar e inserção no fêmur proximal.
– Abscessos retro-peritoneais.
– Febre reumática. Em várias articulações. Tenho caráter migratório.

Tratamento

– Drenagem da articulação com limpeza e remoção dos grumos. Vou puncionar e tirar o pus. Jogo soro lá dentro e lavo. Lavar muito bem lavado, e tem que fazer aberto, vai ter que fazer um acesso pra abrir, é uma drenagem aberta (artrotomia). Até há relatos de lavagens artroscópicas, mas exige experiência, e não é muito confiável, pois não há visão direta. Na hora que eu abro a articulação, eu não posso deixar de perfurar a metáfise do osso, pq posso ter por exemplo uma artrite infecciosa conseqüente a uma osteomielite, tomando cuidado para não lesar a epífise. A infecção pode estar lá dentro da metáfise.
– Sistema de irrigação: eu posso fazer um sistema de irrigação contínuo, abriu, fez a drenagem, coloco uma cânula para entrar soro e outra para sair soro. Isso pode ser interessante, mas pode fazer obstrução desse segmento. e depois ter que tirar tudo. É uma opção deixar aberto e depois de 24/48 horas lavar de novo e fechar.
– Feridas abertas: deixar as feridas abertas é uma opção, mas nem sempre vc vai fazer. Vc pega um RN, faz uma limpeza e tira pequena quantidade de pus, a secreção não é tão purulenta (pegou na fase inicial), tenho margem de segurança para fechar e não fazer nada, nem mesmo sistema de irrigação.

Antibioticoterapia

– Esquema baseado em idade e microorganismo mais freqüente.
– RN: Oxacilina 200 mg/kg/dia EV + associar aminoglicosídeo (amicacina 15 mg/kg/dia).
– 01 mês a 03 anos: associar cloranfenicol 50 a 100 mg/kg/dia ou fazer cefalosporina de 2ª geração sem associação nenhuma. OBS.: O cloranfenicol é para o H. influenza.
– Maior de 03 anos: Oxacilina. Alguns serviços usam clindamicina, mas é bacteriostático. Damos preferência aos antibióticos bactericidas.
– Anemia falciforme: ceftriaxona 100 mg/kg/dia (Salmonela). Sempre que tenho anemia falciforme tenho que pensar em Salmonela.
– Duração média de antibioticoterapia é de 03 a 06 semanas, conforme evolução clínica e VHS. Tbm com PCR. Muitas vezes criança responde muito bem.

Osteomielite Hematogênica Aguda

Infecção óssea causada por bactéria piogênica, que pode ocorrer por via hematogênica, por extensão de processo infeccioso adjacente ou introdução de microorganismos. Confunde muito com a artrite séptica. Pode ser por uma fratura exposta, ou uma otite (hematogênica), ou um processo infeccioso local (nem que seja um abscessozinho, ou uma artrite infecciosa que se agravou pq demorou a tratar). Osteomielite de calcâneo por teste do pezinho tbm existe, por isso tem que haver assepsia adequada. Fratura exposta: se não foi bem tratado ou o sistema imunológico é menor. É um processo inflamatório do osso decorrente de uma infecção.
– Lactentes e crianças: faixa etária mais freqüente. 01 a 03 anos de idade.
– Sexo masculino (4 vezes mais)
– Metáfise de ossos longos: sede mais freqüente. Mas tbm pode aparecer em ossos chatos. E o usual é joelho, metáfise distal do fêmur e metáfise proximal da tíbia.
– Eu vou ter osteomielite aguda em menos de 48 horas. Passou de 03 dias ela já cronificou. Essa osteomielite crônica vai evoluir com seqüestro ósseo, tecido ósseo desvitalizado, sem defesa ao redor, sem irrigação para o antibiótico chegar (aí que é o problema, o antibiótico não chega). Pode acontecer extensão, ou seja, se eu não tratar vai pegar a diáfise, pode pegar o osso inteiro, pandiafisite. Eu não posso deixar avançar, o tratamento deve ser imediato (hoje, agora).
– Osteomielite subaguda: dependendo da defesa que eu tiver e da agressividade da minha bactéria, o processo infeccioso pode ficar restrito. Se ele ficar restrito, vou ter uma imagem circular na metáfise. É uma bola escura com uma borda branca ao redor (esclerose), que até pode simular uma lesão benigna (um tumor ósseo). É o abscesso de Brodie, um abscesso intra-ósseo. Chamado de subagudo pq vai durar semanas ou meses, até que vc tem alguma dor, mas a criança brinca, corre, bom estado geral, não está toxemiada

Etiologia

– Staphylococcus aureus é o mais freqüente. O S. aureus está dentro da flora da pele da gente.
– Pneumococcus e Salmonella tenho que desconfiar. Streptococcus tbm.
– O mais agressivo é o Staphylococcus.

Patologia

No adulto, vou ter minha circulação que vai da metáfise até a epífise, sem bloqueio nenhum. Na criança, a placa epifisária vai funcionar como uma barreira, então a partir de 08 a 18 meses de idade vai parar de funcionar, eu não vou te circulação chegando até a epífise, tenho vasos extra e não intraósseos; na cabeça do fêmur, por exemplo, vou ter irrigação da artéria do ligamento redondo. No adulto, a circulação intraóssea volta. Na criança, essa barreira funciona como proteção, a infecção não vai para a minha epífise. Ao mesmo passo que esses capilares, em ângulo superior a 90 graus, vão levar a um fluxo sangüíneo diminuído (bactérias circulando começam a se acumular), então tenho uma defesa da minha epífise mas a metáfise fica mais suscetível à infecção.
– Artérias nutrientes terminais
– Baixa velocidade de fluxo
– Fixação bacteriana e multiplicação. Se começou a multiplicar bactéria, tenho edema, inflamação e congestão
– A congestão dos vasos vai fazer trombos e êmbolos sépticos.
– Aumento da pressão intra-óssea, pq obstruiu essa região.
– Pus difunde-se através de canais de Havers e Volkmann.
OBS.: se eu aumento a pressão eu vou gerar necrose, vou gerar mais foco de infecção ainda.
– Abscesso subperiostal
– Seqüestro ósseo e fístula. A fístula vai ser a agressividade da sua infecção tentando achar uma saída.

Quadro Clínico

– Dor local. Mas é diferente da artrite séptica, vc não vai ter aquela dor articular, vc vai ter uma dor palpável naquele local da metáfise, mas muitas vezes a criança de baixa idade não te deixa examinar, não te dá tanta informação, vc vai mais pela dor.
– Febre alta.
– Pseudoparalisia. Ela não vai se mover, vai ficar em posição de defesa.
– Calafrios, como sintoma de toxemia.
– Desidratação.
– Manifestações sistêmicas de septicemia. Ela pode ficar séptica antes do que a gente imagina, vai tudo da defesa e da idade da criança.

Exame laboratorial

– Hemograma
– VHS
– PCR
– Hemocultura
RN não vou achar nada normalmente! Hemograma e VHS normais. Se vc tem suspeita em um RN, fazer a punção logo, pq depois de 2 dias ela volta, já com o abscesso formado, com imagem radiológica (5 dias).

Imagem

– RX: 7 a 10 dias eu posso ter imagem, às vezes 4, 3, 5 dias pode aparecer alguma coisa no RX, depende da agressividade, e eu não posso chegar nesse ponto. Rarefação óssea na metáfise, levantamento periostal e erosão cortical.
– US: por ser intraósseo, isso nos leva a pensar que a US não vai adiantar, mas esse levantamentozinho do periósteo pela formação do meu abscesso é o lugar onde eu tenho que puncionar, e o US vai me guiar para que eu venha com a agulha e puncione no lugar certo.
– Cintilografia: mostra a concentração óssea. Então posso ter um diagnóstico precoce 24 a 48 horas pela cintilografia. É altamente sensível, rápido, mas não é tão específico, pode ser por ex uma artrite infecciosa, ou uma osteomielite, etc.
– TC e RM: já to pensando nas seqüelas. Vou ver quanto foi comprometido da minha margem óssea para planejar tratamento. O que eu tenho de fístula, o que eu tenho de abscesso, etc.

Diagnóstico

– Aspirar a área afetada determinando se há pus e obter material para exame bacteriológico.
– Esfregaço de gram, bacterioscopia e cultura + antibiograma. Bacterioscopia vai me dar um resultado até de imediato, só que só vai aparecer em 30% dos casos.

Diagnóstico diferencial

– Artrite séptica
– Artrite reumatóide
– Leucemia aguda
– Sarcoma de Ewing. Tem uma imagem típica de osteomielite, e eu posso pegar criança de 05 a 15 anos, e o mais freqüente é diáfise. Tumor maligno. Diagnóstico: biópsia. Vc vai ver que a criança não está tão hiperemiada, vc não tem tantas manifestações de infecção, mas seu RX é muito parecido com osteomielite. Imagem em casca de cebola (levanta o periósteo em várias camadas), essa imagem é característica de Sarcoma de Ewing, Osteosarcoma e Osteomielite.

Tratamento

– Precoce com abertura de “janela” óssea e drenagem. O tratamento tem que ser o mais rápido possível; abertura e limpeza; para abrir o osso, faço uma janela de 01 a 02 cm, faço um retângulo , tiro como se fosse uma tampa e faço uma curetagem lá dentro, tendo cuidado para não pegar a epífise (lesão permanente no crescimento da criança).
– Antibioticoterapia parenteral por no mínimo 02 semanas EV e 03 a 06 semanas VO.
– RN: Oxacilina. Associa Aminoglicosídeo, que cobre gram-negativo.
– 01 mês a 03 anos: cefalosporina de 2ª geração.
– maior que 03 anos: oxacilina ou cefalosporina de 1ª geração.
OBS.: Cuidado na associação de antibióticos que vc vai fazer!!

Vc vai ter uma criança num estado muito comprometido. A pioartrite ela destruir a articulação e acabar com essa art. definitavamente se vc não faz diagnostico essa art. vai está condenada o resto da vida. Osteomielite hematogênica aguda se vc não faz diagnostico precoce ela vai evoluir de uma maneira q vc não vai controlar circulação, vai ter como consequência pioartrite, uma osteomielite crônica essa dará problema o resto da vida.

Vc vai ver uma criança com a resistência baixa, sabemos q o equilíbrio da saúde está em 3 pilares: estado de resistência do indivíduo, patogenia do germe e a quant. Do germe. A característica dela acomete pessoas com resistência baixa. A osteomielite hematogenica aguda pode evoluir para pioartrite quando a metáfise está contida dentro da cápsula é intra-articular. Diagnóstico diferencial, a pioartritre a clínica é intra-art. com dor, edema , sinais flogistico,. A osteomielite hem. Ag. é periatricular, metafisária, tem calor, rubor, dor e queda do estado geral. Toda vez que vc pega uma criança com resistência baixa vc tem que suspeitar de osteomielite hem. Ag. e toda vez que pega defesa articular e queda da resistência suspeitar de pioartrite.

Fratura Exposta

Trauma hoje é a maior doença da humanidade, é o que ta levando a mais seqüelas, mortes, gasto do governo. A etiologia então é trauma.
Por definição ruptura de cobertura cutânea, tecidos moles subjacentes, comunico o heamtoma fraturário com meio externo. Na fratura exposta tem agir na hora de preferência estabilizar ela. Tratamento tem que ser de imediato, fratura exposta é uma emergência, tem que ir logo para o centro cirúrgico, o ideal é operar com menos de 4 h evolução, porque depois de 6-8h eu já considero infectada e aí já mudou de figura, em 8 h já tenho crescimento bacteriano ali dentro.

Fratura envolve alta energia para sua ocorrência e conseqüente lesão de partes moles, que vou me preocupar mais que a fratura é o envolucro de partes moles isso que é determinado para mim, não adiantar o olhar o Rx e falar essa é grau 1, 2 , não a energia do trauma é que vai determinar a lesão de partes moles seja moto, projétil etc.

Exposição óssea vai ser para o meio externo, tenho o corte expõe a fratura e não necessariamente vou esta vendo o fragmento ósseo, mas posso ter a contaminação para o meio interno, ex. posso ter um corte na mandíbula e ter exposição para meio interno e ter contaminação. Não necessariamente é fratura exposta é pele com meio externo.

Considerar sempre:

Contaminação da área de lesão – posso ter uma lesão grau 1 menos de 1 cm e caiu dentro do rio Tietê, olha o grau de contaminação que vai ter, já não é grau 1, vai aumentar devido a contaminação.
Desvitalização e desvascularização de tecidos moles – musculatura, fáscia, subcutâneo, perda de pele, perda de cubertura isso ai é fator determinante, às vezas minha fratura é simples e eu vou ter um problema muito mais serio.
Padrão de fratura – traço simples, cominutiva

Para tratar primeiro vou ver minhas condições gerais, e não necessariamente preocupar só com a fratura, tanto que eu coloque em terceiro lugar, porque a fratura não é o mais importante como determinante de infecção ou de deixa com seqüelas, o problema é muito maior que a gente pensa.

Etiologia é o trauma, que pode ser baixa energia ( caiu da altura 2m, de mau geito) e de alta energia ( trauma automobilístico a 120 km/h). Procura por lesões associadas, lesões tendinosas, nervosas, musculares, vasculares são mais importantes que o quebrado em si. Projétil por arma de fogo é uma freqüente, tiro de 22 de perto tem uma energia menor que uma bala de 45 atinge uma pessoa de longe porque Ec=mv2/2, então de longe ganha maior velocidade.

Tiro de fusil não tem 10cm, mas área de necrose é muito grande devido alta energia. Tem integra a essa classificação também a energia. O Que difere III A/B/C? IIIA não tenho uma cobertura cutânea adequada. IIIB eu não tenho como fazer uma cobertura adequada, má cobertura do osso. IIIC entra lesão vascular.

Tratamento inicial da emergência:
ATLS (ABC do trauma)
Avaliar coluna cervical e imobilizar ( Ainda não radiografei e já com colar cervical, geralmente o bombeiro põe)
Avaliar tórax, abdome e sistema urinária ( se eu tiver uma hematuria macroscópico me traduz um trauma abdominal fechado e exige uma laparotomia)
Avaliar coluna e pelve
Extremidades com exame neuro-vascular ( pulso distal palpavel bilateral, boa perfusão, sempre descreva tudo o que vc viu)
Cobrir ferimento e imobilizar ( curativo e esteriliza)
Classificar lesão ( pelo que vc tem lesão de partes moles, viu no Rx tipo de fratura, viu grau de contaminação)
Antibiótico + Antitetânica (já de imediato, é fratura exposta já faz não espera)

Tipos de Ferida:

Queimadura ( cae de moto e sae raspando pelo asfalto)
Grau de contaminação
Dimensões, formas e local de ferida
Ferida comunica-se com local da fratura (ferida comunica realmente com o local da fratura, é exposta mesma, se eu tenho duvida eu inspecionar no centro cirúrgico não na sala de emergência porque altamente contaminada)
Grau de lesão óssea ( vê pelo Rx, e da parâmetro para classificação)
Grau de desvitalização (de partes moles, muitas vezes so consigo ver no centro cirurgico, daí a classificação pode mudar, pois na entrada a fratura é IIIA e vai tentar fechar a pele e não dá, então IIIB)

Exame radiográfico

Adiada até que seja estabilizada a condição geral do paciente ( chegou vc pede logo o Rx, não as vezes ele vai pro Rx e lá pára aí complica, na sala de emergência vc tem toda condição, o paciente tem que ta estabilizado, cobriu, tala ideal radiotransparente, imobilização)
Exame assistido pelo profissional, de preferência com extremidades imobilizada
Rx adequado para planejamento pre-operatorio ( evitar surpresa, se não for adequada faz outra)

Objetivo do Tto:

Evitar infecção ( muitas vezes eu fiz a limpeza adequada e paciente não tem condições, imunossuprimido, defesa não é tão adequada ele vai evoluir para osteomielite, mas vc faz o mais próximo do ideal possível)
Cicatrização de tecidos moles e osso ( consolidação óssea, fechamento da pele sem necrose é objetivo, único tecido do corpo humano que forma igual é osso, não pode virar pseudoartrose, ter infecção)
Restauração da anatomia
Restauração da função

Tto

limpeza externa e tricotomia ( vamos considerar a tíbia, vamos fazer completa limpeza do membro inferior, fazer antissepsia e assepsia para depois aborda o foco da fratura)
Limpeza e desbridamento ( limpeza inicial e agora eu vou ter idéia do que eu tenho ali, corpo estranho tudo que eu tenho que tirar, e depois troco tudo, roupa, campo cirúrgico… e agora minha cirurgia ficar mais limpa para minimizar risco de infecção/ desbridamento tem que tirar é muito?, é pouco? É melhor tirar agora do que depois virar foco de infecção e dá problema mais tarde, pedaço de osso tem que tirar porque esta desvitalizado não vai chegar antibiótico)
Lavagem com soro fisiológico mínimo de 10 litros e remoção de corpos estranhos
Desbridamento direto
Retirar fáscia necrótica ( tecido ósseo desvitalizado, fáscia, músculo necrosado, tirar tudo)

Avaliar vitalidade do músculo (pela contratilidade, consistência, cor e circulação, vou palpar a musculatura se tiver friável, soltando, coloração mais pálida, acinzentado, vc corta o músculo e ele não sangra, pode ta necrosando. Tem que cortar ate ele ta sangrando, com consistência homogenia, típico dele)
Retirar osso desvitalizado/ contaminado
Cobertura cutânea (depois que fiz a limpeza da cavidade do foco de fratura, agora vou precisar de cobrir)
Estabilizar fratura ( tração esquelética, gesso, se eu tiver uma fratura simples eu faço limpeza e não tenho material suficiente no momento para fazer a cirurgia, não tenho segurança de fixar a fratura naquele momento muita sujeira então vou programar fazer um “second look” vou rever minha fratura em 24-48h eu não tenho segurança no memento eu deixar aberto e depois de 24-48h fazer outra limpeza, placas, haste intramedular, fixador externo,. Muitas das vezes vai da preferência e do material disponível. Se e fratura exposta tem que ser o fixador externo! Não necessariamente se tiver uma contaminação baixa aparentemente,tiver certeza de que fiz uma limpeza adequada,fratura de antebraço (tem que interpretar como uma articulação) então eu posso fixar com placa e parafuso. Se tiver fratura intraarticular no joelho, limpeza fiz ta tudo certo, então eu vou ter que colocar uma placa, uma haste… o material não importa, mas de preferência na articulação coloque 1 parafuso só e feche esse articulação, a fixação tem que ser o mais breve possível.

Então aqui vc tem o planejamento todo do seu tto, vc tem uma limpeza , uma irrigação sob pressão fazendo turbilhão é o ideal, o índice de limpeza é maior, pinça, bisturi desbridamento extenso adequado, pode até colher material para examinar o germe, estabilização de sua fratura por uma fixação externa, se vc fizer uma estabilização óssea vc vai esta reduzindo a incidência de infecção, osso com o movimento eu tenho o aumento da incidência, por isso a estabilização inicial é interessante.
Limpeza com mais de 10 L de soro fisiológico tem redução significativa, a limpeza tem ser efetiva. A limpeza é mais importante de tudo.

Fechamento:

Primário – quando tenho certeza que é baixa contaminação e minha energia do trauma não foi tão grande.
Secundário- contaminação muito alta, alta energia e sei que daqui a 24-48h vou ter muito mais necrose. Então deixo aberto e 24-48h faço novo desbridamento e tentar fazer o fechamento da ferida, desde que vc não veja mais nenhum problema.