Atendimento Inicial ao Trauma

Aula gravada de Cirurgia – Atendimento Inicial ao Trauma

O trauma hoje é uma entidade de extrema importância. É considerada a primeira causa de morte no adulto jovem de 20 a 40 anos e por pegar a pessoa exatamente no período bastante produtivo é que ela tem uma importância redobrada. Então hoje para as equipes que estão no pronto socorro, tem um treinamento totalmente diferente das equipes de 15 anos atrás: em termos de critério de atendimento, disciplina de atendimento e priorização de lesões a serem tratadas, que esse era o principal problema.

As lesões não eram avaliadas de maneira correta. Hoje você segue uma seqüência lógica. Começando por aquele sistema que mais rapidamente é capaz de levar a morte. Nessa ordem de pensamento os problemas são melhor contornados. Então a gente vai tratar exatamente essa maneira de fazer o atendimento sistematizado para evitar esse tipo de coisa. Isso aqui é uma fotografia de mais tempo atrás, um traumatizado sangrando com problema respiratório, ta ai a equipe toda de costas para ele dando atenção para outro paciente e isso com certeza não cabe mais.

Aqui uma outra situação de paciente traumatizado na via respiratória e lá a atenção toda voltada para o outro e o faxineiro que parou para a pose. Isso mostra que a coisa não tinha sistematização nenhuma. Um estudo de São Francisco do Hospital de Trauma, onde se tem que a maior parte dos traumas ocorre imediatamente após o acidente. São as chamadas mortes imediatas, são aquelas decorrentes de laceração de aorta, de coração, de vasos grandes. São lesões que mesmo com atendimento imediato, poucos desses pacientes poderiam ter salvado, tamanha a gravidade da lesão. Pelo tipo de morte que so pode ter esse aspecto mudado com medida preventiva.

O segundo grupo das mortes precoces são aquelas dos problemas mais conhecidos por nos: paciente com morte por hematoma subdural, pneumotórax, hemotórax, hemoperitonio, perfuração de víscera, rotura de baço, fígado. Esses pacientes são potencialmente recuperáveis, evitáveis. Essas mortes são impedidas por um esquema sistematizado e com essa mudança aqui as mortes tardias também diminuem porque elas são em conseqüência do atendimento precário. São mortes por infecção ou complicações no atendimento.

Então esse é o objetivo dessa mudança: todo mundo que trabalha com trauma já tem essa seqüência na cabeça de como ver o paciente traumatizado. Não importa como ele se apresenta, mas a atenção é sempre a mesma. Pode estar com hemorragia interna, não importa. O que é que você esta avaliando? É sempre a mesma coisa.

A avaliação primaria é o chamado ABC da vida. É a seqüência do ABCDE e que as lesões ao mesmo tempo em que são reconhecidas elas são reparadas. São 3 Rs que funcionam simultaneamente: Reconhecimento, Ressucitação e Reparo. Isso acontece nessa avaliação primaria até termos o paciente estabilizado. E só depois da avaliação primaria resolvida é que vai para a avaliação secundaria, que não é nosso objetivo mas ai já é uma abordagem do paciente com a sistematização que já conhecemos.

O ABCDE: o que é?
A= vias aéreas. Esse é o primeiro. Se o paciente tomou um tiro e foi atendido no hospital, qual é a prioridade? É ver onde a bala entrou, é ver se ta sangrando, ou é a via aérea? É a via aérea sempre a resposta certa. É la que você vai ver. A avaliação de vai aérea pode durar 5 segundos à 1 hora, depende do que for observado. Controle da via cervical, porque todo paciente politraumatizado tem potencialmente lesão na coluna cervical. Isso também se justifica pela gravidade da lesão cervical, as seqüelas e o custo deste paciente. A maioria dessas lesões da coluna cervical são secundarias. Lesões que se tornam graves pelo descuido com a coluna cervical. Então ela tem prioridade.

Depois da ventilação, você vê que na própria respiração você vê que as vias aéreas estão livres. Dois itens para ver a respiração. São pontos diferentes do aparelho respiratório que são abordados. Depois que entra a circulação. Paciente pode chegar com uma artéria jorrando sangue e não é para ela que você vai olhar primeiro. Vai olhar primeiro para via aérea. Se não tem nada na via aérea você sai tamponando a ferida da paciente. Mas o 1o é via aérea. Ta certo? Isso tem que ser entendido porque a via aérea é muito insegura, ela se obstrui muito facilmente.

Depois então o problema neurológico e a exposição do paciente.

Então, o objetivo das vias aéreas é primeiro, se elas estão livres, é mantê-las livres; tem que manter porque depois que o paciente chega não pode desobstruir ainda (?). E se não estão, você tem que instalar uma via aérea, você tem que instalar uma definitiva. O que é via aérea definitiva? Cricotireoideotomia, a traqueo é, mas não é tanto p/ emergência, a intubação traqueal. As causas da obstrução da via aérea: coisa mais simples que tem, deslocamento posterior da língua. Isso acontece ate quando a gente ronca, a língua cai, qualquer grau de comprometimento dos seus reflexos ele tem deslocamento posterior da língua. Depois, secreções, corpo estranho e sangramento.

E depois tem aquelas lesões, trauma bucomaxilofacial e trauma cervical, que de certa forma compromete. Olha lá o que é essa queda da língua: a língua indo de encontro a parede posterior da faringe. Aqui, inundado da secreções, o paciente chega com uma respiração em gargarejo. Significa via aérea com secreção. E o paciente muitas vezes não pode cuspir, não pode virar e ele se afoga. Pode haver secreção, sangramento e corpo estranho. Secreção acida regurgitada. Nesse paciente é muito difícil entubar. Você pode tentar uma vez. Não pode perder tempo, e esse ai é uma indicação clássica de crico.

Agora, como é que se faz a primeira avaliação de vias aéreas?
É perguntar ao paciente como ele ta. Primeiro você vê se ele ta respirando, se ele não esta respirando, ou seja, esta em apneia, pode ser obstrução das vias aéreas, problema pulmonar ou pode ser problema central. Se ele esta respirando e você para avaliar também o grau de consciência do paciente, a capacidade de ventilação, faz essa pergunta: como é que você esta? Se ele responde: tudo bem, ele está lúcido, ta com uma capacidade de oxigenação boa. E tem a perfusão também. Um resposta clara a isso significa tudo isso aqui: vias aéreas bem alinhadas, ventilação adequada, perfusão. Se você tem duvida se o paciente ta consciente ou inconsciente, porque muitas vezes o paciente sofre um trauma qualquer e ele chega de olho fechado, parece que ta dormindo ou ta acordado.

Se você tem duvida, pergunta p/ ele. Se não respondeu, pode ser via aérea, a ventilação ou a consciência. No ambiente do trauma, aquele que ta gritando de dor já ta respondendo.

Como atender o paciente que tem comprometimento das vias aéreas?
E mesmo aquele que tem a via aérea bem alinhada(?) vai preservar a via aérea. Então se ele esta inundado de secreção, o paciente é todo virado. A segunda manobra é a mão na boca. Como que você sabe que tem corpo estranho? Enfia o dedo la dentro e tira alguma coisa. Terceira manobra, o aspirador. Você não vai ver secreção para depois aspirar, você da o diagnostico tratando. E nessa abordagem do trauma acontece isso: você na clinica faz a anamnese, ex. físico, suspeita diagnostica e depois trata. Aqui não é isso não. 1o que anamnese não existe. O ex. físico você não vai ver se tem secreção, você trata. Igual uma suspeita forte de um pneumotórax hipertensivo. Você confirma tratando. Você confirma se ele melhorou com o seu tratamento. Não vou pensar se vou aspirar. Vou aspirar, se não vier nada no aspirador, tudo bem, são manobras praticas. Depois sim, que você vai levantar o mento, imobilizar a mandíbula e lateralizar a língua também. E a cânula orofaríngea é muito importante nessa hora. Coloca a cânula orofaríngea que mantem a via aérea. Muitas vezes o paciente esta respirando mas tem uma certa dificuldade, você já coloca a cânula orofaríngea para manter a via aérea. Eleva o mento, a língua vai para frente.

Olha isso aqui é muito importante: tudo isso ta mantendo o pescoço imóvel. Elevação do mento, faz a intubação orofaríngea, ela entra com a ponta em direção ao palato. Depois então ela vira. Essa cânula no paciente consciente isso da o reflexo do vomito. Para o paciente consciente existe uma variante dela que é a sonda nasofaringea. No paciente inconsciente é a orofaríngea. Você deve estar atento, amparando a coluna dele. A cabeça sempre apoiada mantida em posição porque não pode fazer extensão e flexão forçadas. Posso fazer intubação sem extensão forcada. E a via aérea definitiva então: é a intubação ou a crico.

E quando que eu indico a via aérea definitiva?
Devo estar atento a essas indicações. Paciente que esta em apneia, paciente com impossibilidade de manter a via aérea permeável, paciente que tem a via aérea instável e quem esta respirando agora mas a qualquer hora vai parar de respirar. A chamada via aérea insegura. E paciente com TCE (trauma crânio encefálico). Ta respirando bem mas ta edemaciando pescoço, aquele edema pode progredir e também você perde a via aérea. Você não vai esperar que ele pare. Proteção das vias aéreas contra aspiração. Paciente que tem potencial muito grande de vomitar e aspirar. Paciente alcoolizado, indicação precisa p/ você entubar. O obeso tem uma via aérea muito insegura. Ou aquele paciente que apresenta traumatismo das vias aéreas. O TCE tem uma maneira adicional de que ele precisa ser entubado. Não é só por ter uma via aérea insegura, mas também precisa ser entubado porque precisa ser hiperventilado. Diminuir o CO2 e o edema cerebral. O paciente que ta respirando direitinho mas a monitoração mostra oxigenação baixa. pO2<60. Saturação<90. hipercapnia leva a edema cerebral por aumento da capilaridade celular. COMEÇA O BLA BLA BLA SOBRE INTUBACAO, HOSPITAL, E POR AI VAI. (Mudou a Fita)

Porque a diferença entre naso e orortraqueal?
O grau de consciência e a presença ou não de apneia é outro. A entubação naso, ela normalmente o paciente está acordado, é a entubação preventiva. Agora o paciente já está parado, não está respirando mais, não pode ser feito, aí tem que ser a oro. Porque na nasotraqueal tem que haver abertura espontânea da epiglote para você entrar com o tubo. Na hora que o paciente inspira você desce com o tubo. É uma entubação mais demorada. Mas se o paciente ta apneico você não tem tempo para isso. E por outro lado, o paciente esta acordado ainda, a intubação orotraqueal é difícil, por causa do reflexo. Então o paciente que tem edema cervical em evolução por causa do traumatismo, é uma via aérea insegura.

A via nasal não deve ser usada em paciente que tiver fratura de face. Fratura de face não deve ser usado porque se existir aqui fratura na chamada lamina crivosa no etmóide, a sonda entra por aqui e vai parar no cérebro.

Tanto a sonda nasogastrica como o tubo nasotraqueal, não deve ser usado em paciente em que tem fratura … (não deu p/ ouvir).

Slide de paciente com TCE e otorragia: a intubação impossível, edema de glote, fratura de laringe e hemorragia hipofaringea grave; o que é uma intubação traqueal impossível? Nesses casos aqui nem se pensa. Depois de três tentativas, não conseguiu, não justifica uma quarta tentativa.

Só para lembrar: tem a membrana cricotireoidea entre a cartilagem tireóide e a cartilagem cricoide. Tanto a punção quanto a cirúrgica. A colocação do tubo: normalmente tubo traqueal ou tubo de traqueostomia no. 5 ou 6. olha a diferença do que é a traqueostomia: ela é lá embaixo e a crico é a lá em cima. A diferença é o que existe entre a membrana cricotireoidea e a pele, praticamente um pouco de gordura.

Aqui (slide) a cricotireoideotomia por punção; ela está limitada a uma ventilação por 30 a 40 minutos apenas. E um risco de trauma. Para vencer a resistência com uma agulha é preciso um fluxo alto e isso se não tiver por onde sair esse ar, e esse ar sai por onde, eventualmente? É preciso de alguma maneira ter uma saída pela via aérea. E a cricotireoideostomia cirúrgica a sua limitação está em crianças menores de 12 anos por causa da estabilidade da laringe e pode ter problemas. Isso tudo então é feito com proteção da coluna cervical, em que você tenta alinhar e imobilizar a coluna.

As maneiras de fazer este ajuste é a tração da cabeça, fazer am manobra de encurvar, alguma pessoa fica por trás segurando a cabeça, mantendo-a com uma certa tração e alinhando. Deitado na maca, muitas vezes aqueles sacos de areia ou então um pedaço de isopor a cada lado da cabeça e uma tira de esparadrapo passando pela testa impedindo movimentos laterais. O colar cervical, que é a maneira utilizada hoje. A mão do assistente que pega pela frente e por trás da orelha. Mas muitas vezes você com o paciente se precisar fazer uma cricotireoideotomia tem que tirar o colar. Até aqui foi via aérea.

B= ventilação. Você tem como objetivo manter a oxigenação do paciente adequada. Chegou, fez uma via aérea espontânea ou definitiva, estabeleceu uma via aérea, ventilar ela então. Então oxigênio suplementar, pode ser por cateter ou mascara. O paciente chegou, ta respirando, coloca a mascara.

Todo traumatizado, todo paciente em choque precisa de um oxigênio complementar. Desde que a via aérea esteja livre. Se não esta ventilando livremente pode ser ventilação boca-mascara ou ambu-mascara ou através de tubo traqueal. Assim que tiver uma via aérea a ventilação tem que ser colocada. Agora o que compromete a ventilação? As vias aéreas, não é isso? A alteração mecânica da ventilação, porque também pode ser por depressão do sistema nervoso central.

Então, o que eu quero ver?
Pulmão, paredes torácicas, diafragma.

E o que eu quero com isso?
São situações que podem levar o paciente a morte rapidamente. então eu vou direto procurar essas alterações. Essas 5 aqui: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, hemitorax instável; é o paciente que apresenta múltiplas fraturas de múltiplas costelas de forma que aquele segmento que está traumatizado dessa maneira, imagina aqui o esterno, se o esterno tiver fratura dos dois lados. Ele já não faz mais parte da movimentação normal da caixa torácica.

Você encontra negativa a pressão intrapleural, o que acontece com a minha caixa torácica?
Ela expande. E se tiver algum segmento dessa caixa torácica que não esteja preso a esse gradil costal, não vai expandir, ela vai afundar em cima dele ao invés de ser puxada pela pressão negativa pleural.

Então é aquele paciente que na hora que ele inspira, a caixa torácica toda expande mas aquele segmento onde há fratura afunda. Na hora que ele expira, positiva a pressão pleural, a caixa torácica retrai e aquele segmento protunde. É também chamada respiração paradoxal. Aquele segmento tem movimento paradoxal ao da respiração. Isso é chamado hemitorax instável. E a rotura diafragmatica.

Slide pneumotórax: pretinho, aqui tá cheio de ar. Porque é hipertensivo? Mediastino todo deslocado, diafragma rebaixado, se você olhar os espaços intercostais desse lado estão maiores que deste. Isso explica que aquele lado que esta hiperinflado. Outra situação do tórax que pode acontecer é o tamponamento cardíaco. O diagnostico tem que ser clinico. Não esperar radiografia para fazer diagnostico.

Toda vês que vocês pegarem uma radiografia com uma linha assim, vocês podem jurar que ali tem liquido e ar. Nunca só o liquido faz isso. Tem que ter o ar para fazer essa linha do horizonte. Isso poderia ser um hemopneumotorax e não um hemotórax ou pneumotórax puro. Vocês vêem que aqui nesse caso foi dado um contraste para o paciente ingerir. Depois que viu essa radiografia levantou-se e para fazer o diagnostico diferencial foi feito isso: deu o contraste para ingerir, esôfago, chegou no estomago e do estomago ele subiu e foi lá pra cima. E isso é o estomago que subiu. É uma hérnia diafragmatica. Na rotura diafragmatica, sobe todo o estomago, o colon transverso, cria uma alteração respiratória. À primeira vista parecia um hemopneumotorax.

Nessa questão de ventilação, isso é algo muito importante ao tentar intubar o paciente. Eu já disse que precisa ventilar. Agora para ventilar é preciso ter via aérea, mesmo aquele paciente que tenha via aérea obstruída ou aquele que esta apneico é preciso ventilar esse paciente. Se tem via aérea obstruída você desobstrui e ventila. Ou o que esta apneico você ventila.

Embora se saiba que ai é preciso fazer uma intubação orortraqueal preciso de uma definitiva, é preciso ventilar antes. Senão o paciente não vai agüentar não vai chegar ar. Então, não tentar intubar sem antes ventilar. Isso é uma regra. O paciente ta apneico, não vai pedir para a enfermeira um tubo orotraqueal. O paciente entrou apneico você já sabe que ele precisa de intubação. Mas o que você precisa fazer antes? Tirar secreção, aspirar. Depois que eu aspirei tudinho, ventilo, agora vou tentar intubar. Intubar não é assim de cara, não, preciso seguir aquela seqüência de qualquer forma. Não tentar ventilar sem antes desobstruir as vias aéreas. Então ventila o paciente e depois você começa a tentar essa intubação. E quanto tempo esse paciente resiste sem ventilar? Você ao começar a manobra de intubar conta até 30. se chegou no 30 e você não conseguiu, você pára e ventila. Agora se você não pode contar, você prende a sua respiração também. Quando você precisar respirar ele também precisa. É a regra. Se não conseguiu, aí é a crico. Ventilar a cada 30 segundos, utilizar a própria apneia como referencia, é a melhor. Considere a via aérea cirúrgica após 3 tentativas. No curso que você faz do ATLS quando você faz isso aí você não sabe de nada, aí você faz o simulado no manequim. E quando o cara começou a contar eu não sabia de nada e vai contando: um, dois… e eu lá. Depois chegou: trinta! Morreu! Já tinha esgotado o tempo, tinha que parar a essa hora. Porque o que é importante no paciente é a ventilação. (Mudou a Fita)

Paciente com facada na barriga, evisceração e tubo torácico. Priorização da ferida: ABC.

Agora a circulação: que você vê na verdade o estado de choque, reconhecer a causa do choque. O diagnostico do choque não difere dos outros casos de choque; pressão, freqüência cardíaca, e lembrar que no paciente traumatizado há duas formas de choque: hemorrágico e não hemorrágico. Pode ser cardiogenico por causa da contusão miocardica que funciona como uma área de infarto. O tamponamento cardíaco e a embolia pulmonar. Ou choque por bloqueio de retorno, pneumotórax hipertensivo. Choque por dificuldade de retorno do sangue ao coração. Alem do choque neurogenico que é possível de acontecer em qualquer paciente traumatizado. Ai neste momento que você vai controlar a hemorragia, se tiver um vaso sangrando é onde você vai fazer a compressão sobre o vaso sanguíneo. Controle da hemorragia externa cujo único tratamento possível é a compressão. Nada de torniquete. Alem disso o acesso venoso, só pode ter acesso venoso… antigamente o paciente traumatizado a 1a preocupação era pegar uma veia, e dissecar a veia. Procura colocar dois jelco 14 mais grossos um num braço e outro no outro. Só se isso não for possível você disseca a safena maleolar. É a veia mais fácil que tem.

É mais rápido, sem risco, porque não tem artéria no meio. Se não tiver jeito aí você pensa na basílica. Em crianças ate 6 anos é punção intra óssea. Dada a dificuldade de pegar veia em criança. Em crianças ate 6 anos, punção da tíbia para reposição volêmica, você punciona a medula óssea e pode fazer reposição como se tivesse fazendo na veia. Existe uma agulha mais apropriada, ela é mais rígida, mais calibrosa, para você vencer a resistência do osso para fazer a punção. É mais rápido do que pegar a veia de um menino de 6 anos. Nas crianças em emergência medica pode ser usado via intraossea.
Slide: Paciente com dissecação de basílica, ta tudo certo a não ser pelo fato de ele ter dissecado a veia do mesmo lado de uma lesão arterial. Isso não deve ser feito. Nesses acessos de veia deve-se evitar fazer esse tipo de coisa. Não dissecar ou infundir nesse lado que está lesado porque não tem eficiência nenhuma na sua reposição.
Uma coisa importante ainda nesse atendimento então, punção intraossea, colher sangue e depois fazer uma infusão de 2 a 3L de ringer lactato 10% em criança de 20 mL/kg. Isso rápido, em 10 minutos. Todo paciente chocado deve-se fazer isso. A resposta do paciente a essa reposição é que é muito importante. Porque o ringer e não o soro? Pergunta de Prova essa. Ringer é isosmotico, soro também é. Então não é isso. O soro fisiológico tem só NaCl 0,9%. E o ringer, além do NaCl tem K e tem o lactato. Mas a quantidade de NaCl é menor para manter a isosmolaridade. A vantagem que ele apresenta em relação ao soro fisiológico, a principal dela é que o lactato é convertido em bicarbonato e isso de certa forma ajuda na compensação do paciente chocado que entra em acidose lática. A outra coisa é o próprio Cl, que evita a acidose hipercloremica.
Depois dessa infusão do ringer, se não tiver ringer pode ser soro mesmo você vai observar a resposta do paciente a infusão, pensando que você vai ter 3 tipos de resposta: aquele paciente que normaliza, a pressão sobe, a FC baixa, diurese restabelece.

Enfim, esses parâmetros aqui. Esse é o chamado resposta rápida. O que eu concluo? Que esse paciente tinha perda sanguínea pequena, 10 a 20% da volemia. Ele não deve precisar de muita coisa alem disso, só um pouco mais de soro para se manter.existe por outro lado aquele paciente que foi indiferente a infusão de ringer. Estava chocado e continua chocado. Não teve efeito a infusão de ringer rápido. Isso significa que o paciente que não respondeu nada, é uma perda sanguínea muito grave, maior que 40% da volemia. Esse paciente vai precisar de mais soro e de sangue também. E o sangue é imediato, não é sangue com prova cruzada, é o O- e precisa de sangue agora. Porque o sangue com prova cruzada demora 60 minutos para chegar. Isso SE tiver no hospital. Essa hemorragia é tão grave que provavelmente vai precisar de cirurgia. Algum lugar esta sangrando, abdome ou tórax que vai precisar de cirurgia. Essa infusão rápida de liquido no paciente chocado é extremamente importante por essa resposta que vai apresentar. E é nessa resposta que está a sua conduta a partir daí. Punção torácica, punção abdominal, procurar onde esta essa perde de sangue. Mas antes de saber aonde ela esta, é preciso repor sangue para esse paciente. Isso é diagnostico de choque grau III. Hemorragia grave.
Slide: aqui, a punção intraossea, aonde é, na borda anterior da tíbia; tem hoje os kits especiais para isso.

O D é o estado neurológico, aonde o estado neurológico você vai ver três coisas: nível de consciência, pupila e déficit motor localizado. O déficit motor localizado é aquele existe de um lado e não do outro. E para avaliar o nível de consciência existem 2 maneiras, duas escalas: Lauderday(?) e Glasgow, praticamente só a Glasgow é utilizado. Hoje toda sala de emergência tem essa escala pregada para consulta imediata. Através da abertura ocular, resposta verbal e a resposta motora é pontuado através dessa escala de Glasgow. É possível ir de 3 a 15 pontos. De uma maneira geral o paciente é considerado com TCE grave quando a pontuação dele é abaixo de 8. Vai precisar de tomografia e avaliação do neurologista. Vale a pena dar uma lida nessa escala para ver os detalhes que ela trata.

Slide: aqui dilatação de pupila. Isso tem que ser procurado. E o déficit motor localizado.
Itens a serem analisados: Glsgow < 8, pupilas assimétricas, assimetria motora, fratura de crânio com afundamento, fratura aberta ou paciente que apresenta uma degeneração neurológica durante a estadia dele no hospital. Aumento de dor, não tinha dor e passa a ter dor, cefaléia. Tudo isso é considerado TCE grave, precisa de neurologista e se tiver respirando precisa ser intubado sem exceção. Estado neurológico. O atendimento que você precisa fazer é manter o metabolismo adequado e em ultima analise é ventilação e perfusão adequada. E por outro lado é prevenir e tratar hipertensão intracraniana. E ai entra a hiperventilação. Manter paciente em hipercapnia, pCO2 < 28, controlar líquidos e usar diurético. Hipertensão intracraniana é o motivo agravamento de lesões. No ultimo item, E = quando o paciente é todo despido e é analisado na frente, atrás, dos lados. De maneira geral, p/ não deixar nenhum tipo de lesão de lado. Tem que lembrar que esse paciente tem que ser aquecido senão o paciente entra em hipotermia. As salas de emergência não devem ter ar condicionado, os líquidos infundidos nesse paciente têm que ser aquecidos. As salas devem oferecer algo para aquecer o paciente de forma segura. Cobrir o paciente, oferecer cobertores, aquecer os líquidos, manter o ambiente aquecido para evitar hipotermia, porque hipotermia junto com acidose são padrões que facilmente levam as alterações hemorrágicas. Ainda no final da avaliação primaria, eu preciso colocar uma sonda nasogastrica, porque isso diminui a distensão do estomago, previne aspiração, e o cuidado é não usar a via nasal no paciente com fratura de face. E a sonda vesical para avaliação de debito urinário. Mas também pode cuidado nos pacientes que apresentam sangramento pelo meato uretral, paciente que tenha hematoma de bolsa escrotal. São sinais de fratura de uretra. Nesse caso, a tentativa de colocar sonda vesical só agrava, nesse paciente, fazer calha vesical, faz punção vesical. É só olhar para ver se tem sangramento pelo meato e hematoma de bolsa escrotal em “2 pontos”(?). Aí você faz toque retal, se for homem você não vai perceber a próstata normalmente; na ruptura de uretra ela sobe. Esses 3 sinais e diagnostico de lesão de uretra. Nada de cateterismo, de maneira nenhuma. Se faz punção vesical. Paciente com distensão gástrica. Isso aqui por si só é suficiente para agravar a situação respiratória dele. Isso faz restrição respiratória e risco de vomito. RX são pedidos nessa fase de avaliação primaria? Coluna, Tórax e Pelve. Isso se tiver RX na sala de emergência. Nada justifica paciente ir fazer exame noutro setor durante a avaliação primaria. Só vai fazer exame fora da sala de emergência na avaliação secundaria. ABCDE, até eu me certificar que está estável, faço de novo, permanece estável, tudo bem, ai já pode ir. Enquanto tiver em avaliação primaria, tudo que a gente falou aqui isso não é avaliado apenas 1 vez, isso é avaliado: ABCDE, ok? Volta, ABCDE, volta até estar estável. Aí vai fazer mais coisa. Aí já é avaliação secundaria. Na avaliação secundaria você vai conhecer o ambiente do trauma, o paciente. Historia ampla. Ai vai conhecer o paciente, saber se ele tem alergias, medicamentos que ele usa, que doenças que ele tem que já faz tratamento, líquidos ingeridos, se ele comeu imediatamente antes de vir para o hospital. Para prever e facilitar diagnostico de lesões. Qualquer órgão distendido tem maior probabilidade de sofrer lesão. E o ambiente relacionado ao trauma. Existe também uma predisponibilidade em relação a tipos de acidente a gravidade de lesões.