Aula gravada de Ginecologia – Climatério
Climatério é o período de vida entre a menacme (píncaro da atividade menstrual) e senectude. O Climatério não é menopausa e todo mundo erra isso.
A menopausa é a última menstruação é só tem como afirmar que que aquela era a última menstruação, um ano depois. O episódio da última menstruação é a menopausa.
O climatério pode também ser chamado de peri-menopausa ou pós-menopausa.
O climatério também pode ocorrer antes da menopausa, o climatério é um período sem uma delimitação física, ele ocorre próximo a menopausa.
É um período que ocorre na mulher entre 40-55 anos e próximo disso ocorre a menopausa.
A menopausa precoce é aquela que ocorre antes dos 40 anos. Pode ter mais chance de ter atrofia pq tem mais tempo de menopausa e a menopausa tardia ocorre após 55 anos.
Endocrinologia do climatério
A mulher nasce com um número X de folículos que com o passar da vida, esse folículos vão se desgastando principalmente após a puberdade pq inicia os ciclos menstruais.
A cada ciclo vários folículos são gastos pq no inicio do ciclo menstrual há o resgate de vários folículos, mas apenas um vai dar origem ao folículo que vai ovular. O FSH é o hormônio que resgata os folículos, ele inicia o ciclo menstrual.
A mulher nasce com um número X de folículos, aos 40-50 anos esses folículos começam a acabar, ou seja há uma falência ovariana para a produção de folículos.
No final do ciclo menstrual, anteriormente a menstruação, ocorre a queda de estrogênio e progesterona, então não tem folículo pq o ovário está falido, então o que acontece ?
Não tem folículo, o estrogênio e progesterona estarão baixos então ocorre feed-back com estímulo para produção de FSH.
Então o principal hormônio que está aumentado é o FSH, toda vez que eu quiser saber se a mulher está em pós-menopausa ou não, eu faço a dosagem do FSH.
A endocrinologia é muito simples ( o professor não cansa de repetir isso..) Pq há a diminuição do estrogênio?
O folículo produz o estrogênio, no ciclo normal o FSH seqüestra vários folículos, um torna-se dominante e começa a produzir LH e estrogênio temos a fase proliferativa, com o pico de LH na metade do ciclo, então ocorre a ovulação e a progesterona passa a ser produzida.
Se não tem o folículo, se não ovula, ocorre a queda de estrogênio e progesterona. Isso não ocorre de uma vez, começa aos poucos, por isso que há o climatério, porque antes de ter a menopausa (cessação do folículos) tem uma irregularidade, ocorre ciclos anovulátorios, alternados com ciclos ovulatórios.
Então uma mulher de 40, 50 anos pode engravidar?
É possível, mas é mais difícil. Entenderam pq o FSH aumenta e estrogênio e progesterona diminuem ? Então tá bom !!
É importante vcs saberem que isso não ocorre de um dia para outro. Tem mês que tem folículo, que estrogênio e progesterona estão normais, e tem mês que não há o folículo. É por isso que tem o climatério e por isso que ele pode ocorrer antes da menopausa.
Outra causa que faz o FSH aumentar é o fato do folículo ser o responsável pela produção da Inibina (hormônio que inibe a produção de FSH).
No ciclo menstrual quando tem o seqüestro de vários folículos pelo FSH, quando há o folículo dominante, ele começa a produzir a Inibina que inibe o FSH, então na ausência do folículo, a Inibida deixa de ser produzida ocasionando o aumento do FSH(10 a 20 vezes) que é o principal hormônio que vai estar aumentado no climatério !!
Também há o aumento de LH(3vezes), mas o mais importante é o aumento do FSH.
Então temos uma paciente 50 e poucos anos com falência ovariana que vai fazer uma histerectomia por algum outro motivo(ex: mioma….) eu devo retirar esses ovários?
Não, pq o ovário produz a Testosterona que produz libido. Eu só devo retirar os ovários se houver alguma indicação pela alteração dos ovários. Aí se eu retirar, eu posso fazer a reposição com Testosterona sintético.
» Saiba se Os Cistos de Ovário São Perigosos ou Pode ser Câncer
Sintomas
Há queda de estrogênio e progesterona. Com a queda de progesterona ocorre a irregularidade menstrual. O ciclo anovulatório quer dizer baixa de progesterona. Então o primeiro sintoma começa a queda da progesterona e irregularidade da menstruação.
Outros sintomas, relacionados com o estrogênio, temos o fogacho, irritabiliade, insônia, perda de memória, ansiedade. Isso pq o estrogênio tbém age no cérebro. Então a mulher apresenta todos esses sintomas de origem central. Também pode ocorrer queda de libido por falta de estrogênio no cérebro ou pela diminuição da produção de testosterona (essa diminuição pode ou não ocorrer, não é regra). Todos esse sintomas ocorrem a curto prazo.
Sintomas a curto prazo (transparência)
Sintomas neurovegetativo ou vasomotores- ondas de calor, sudorese, palpitações, parestesias, náusea, cefaléias, vagina seca, insônia e vertigens.
Neuropsíquicos Devido a diminuição da ação do estrogênio no sistema central, ocorre fragilidade emocional, nervosismo, irritabilidade depressão, queda da libido, falta de concentração e perda da confiança.
Sintomas a médio prazo
Ocorre o comprometimento da parte urogenital. Ocorre prurido, queimação na vagina, incontinência urinária ( devido a queda do estrogênio ocorre diminuição da pressão da uretra)
Essa parte não foi falada… estou complementando com a transparência.
( Sintomas a médio prazo (3 a 5 anos após a menopausa)
Aparelho Genital, uretra e trígono vesical – mesma origem mesodérmica – recepetores de Estrogênio.
Prurido e queimação vulvovaginal, secura, corrimento vaginal, diapareunia, dispaeunia, infecções urinarias, incontinencia urinaria ( “! P uretal, descida do colo vesical, “!da tonicidade da musculatura priuretral e redução do tecido conjuntivo que sustenta os órgãos genitais, a bexiga e a uretra), Sindrome uretral( disúria, polaciúria e urgência miccional), Atrofia, secura e perda da elasticidade da pele.
Sintomas a longo prazo – 8 a 10 anos com deficiência de estrogênio
O principal sintoma é a Osteoporose. Pq o estrogênio atua estimulando o osteoblasto e inibindo o osteoclasto. Com a queda do estrogênio ocorre a diminuição da ação do osteoblasto e o aumento da ação do osteoclasto. Então diminui a massa óssea levando ao aumento o maior risco de fratura.
A perda da massa óssea é regulada por um fator hormonal que é o estrogênio, mas não é só isso, tbm há fatores nutricionais( cálcio), e ambientais( exercício físico, tabagismo, abuso de álcool,..)
A queda do estrogênio tbem tem algumas ações no aparelho cardiovascular, indiretamente leva ao aumento do LDL e diminuição do HDL. Tbém há interferência no metabolismo dos carboidratos, aumenta a intolerância a glicose e resistência à insulina, então ocorre produção da insulina que tem ação aterogênica.
A ação direta do estrogênio deve-se a sua vasodilatadora, então com a queda dos níveis de estrogênio ocorre a diminuição da vasodilatação acarretando diminuição do fluxo arterial periférico.
O professor comentou um estudo sobre a reposição de estrogênio realizado em 2002 que foi interrompido por aumento do número de AVC e IAM pq o estrogênio aumenta a viscosidade do sangue, então ainda há uma incógnita se o uso do estrogênio é um benefício ou malefício em relação ao aparelho cardiovascular.
Semiologia do Climatério
Sempre começar pela Anamnese para saber como está o ciclo menstrual, se é regular, ou não, se ainda há menstruação. Perguntar se já fez alguma cirurgia como a histerectomia. Deve-se perguntar sobre a vida sexual, para saber como está a libido, se a vagina está seca, como está a lubrificação. Então fazer o exame físico geral e o exame ginecológico para ver se há atrofia que quando está bem instalada é visualizada a olho nu. A vagina não tem a mesma elasticidade, a cor é esbranquiçada, não tem a mesma umidade, a vagina está seca.
Exame Complementares
O Diagnóstico é essencialmente clínico. Paciente com 40 e poucos anos apresentando os sintomas, calor, irritabilidade, vagina seca, o que ela tem ??? Climatério !! Se eu tenho dúvida dosar apenas o FSH.
A questão que segundo o professor sempre cai em prova…..
( Pacientes com 40 e poucos anos apresentando sintomas da síndrome de climatério, quais exames eu devo pedir ?? (Virou a fita e quase a questão de prova foi perdida !!!!)
Preventivo
Mamografia
Ultrasom transvaginal (este é melhor) ou pévico. Com intuito de analisar o endométrio pq se eu vou fazer reposição hormonal tenho que ver ser ele está espessado , e verificar ovários para ver ser há câncer que é freqüente nessa faixa etária.
FSH não precisa ser pedido, pq esta paciente já está em Climatério de acordo com a faixa etária e por apresentar os sintomas de climatério, então eu posso dispensar a dosagem de FSH
HDL,LDL, Triglicerídeos e Glicemia pq a incidência de diabete nessa faixa etária é alta
Densitometria óssea para pacientes que apresentam dores ósseas, fraturas
Então essa é a questão que eu sempre peço em prova !!! Eu só devo pedir a dosagem de FSH se eu tiver dúvida como no caso de uma paciente de 37 anos com alguns sintomas de síndrome de climatério, então eu posso pedir. Mas se vcs pedirem a dosagem de FSH eu não vou dar errado na prova.. Mas se vcs prestarem atenção, lá no ambulatório em não peço
FSH, peço apenas quando eu tiver dúvida.
Terapia de reposição hormonal – TRH
É uma das partes mais complicadas da medicina hj em dia. Pq ninguém sabe dosar os benefícios e riscos disso. Até algum tempo atrás era indicado a TRH em todas as mulheres pq prevenia a osteoporose, melhora a estética da pele, mas os problemas são os riscos.
Então, atualmente é indicado apenas para as mulheres que necessitam. Eu não devo fazer se a paciente não apresenta sintomas(calor, vagina seca….) então essa paciente ainda tem produção de estrogênio extra ovariana, na supra-renal, no tecido adiposo que transforma testosterona em estrogênio. Então eu faço TRH somente se houver necessidade, com a paciente apresentando os sintomas. E a TRH deve ser iniciada com menor dose possível, e se não surtir efeito eu aumento a dosagem na próxima consulta; e não se deve fazer por mais de 5 anos, segundo alguns livros, pois a TRH aumenta a incidência de Câncer de Mama. ( eu particularmente sigo essa orientação )
Indicações da TRH
Correção da irregularidade menstrual na perimenopausa; melhora dos sintomas climatérios, prevenção e melhoria da osteoporose, prevenção e atrofia urogenital. Não se deve fazer para proteção cardiovascular como era feito antigamente devido ao aumento da incidência de IAM e AVC.
Na TRH são utilizados o estrogênio, progesterona e androgênio. O estrogênio é feito para melhorar todos esses sintomas de climatério, a vagina seca, textura da mucosa, incontinência urinária. A progesterona é utilizada com o intuito unicamente de proteção do endométrio, tbém pode ser utilizada para irregularidade menstrual, mas isoladamente o estrogênio já é eficaz, se eu fizer o estrogênio todo dia na mulher essa irregularidade acaba. E o androgênio é utilizado apenas quando há diminuição do Androgênio.
Vamos lá gente !! Isso daqui eu adooooro pedir na prova !!
Esquemas de TRH :
1) Estrogênio isolado cíclico(mastalgia) ou contínuo
2) Estrogênio cíclico e Progesterona cíclica
3) Estrogênio contínuo e Progesterona cíclica
4) Estrogênio contínuo e Progesterona cíclica quadrimestral
5) E. e P. contínuos
6) E. e Androgênios contínuos ou cíclicos
7) E. + Androgênios contínuos + P. cíclico
8) Tibolona contínua
9) P. isolado cíclico ou contínuo
O esquema 1) E. isolado continuo ou cíclico se tiver muita dor na mama. Deve ser feito na paciente Histerectomizada, pq não tem mais útero, não preciso mais proteger o endométrio com a progesterona.
O esquema 2) Estrogênio cíclico e Progesterona cíclica é feito para aquela paciente que tem útero que menstrua e quer continuar menstruando pq ela associa a falta de mestruação a velhice. Então eu faço como o anticoncepcional ( estrogênio e progesterona, paro por 7 dias ela menstrua e ela volta no oitavo dia ) mão não tem efeito anticoncepcional. Eu até posso usar anticoncepcional para pacientes com síndrome climatérica leve, com irregularidade menstrual, mas se estiver apresentando calor, vagina seca o anticoncepcional não adianta pq a dosagem é muito baixa, então eu uso o estrogênio e progesterona mas em dose mais alta que o anticoncepcional.
Porque não tem efeito de anticoncepcional ?
Porque o anticoncepcional mantém um nível baixo de estrogênio então não tem ovulação. Se a dose é maior o estrogênio e progesterona estão aumentados mantém o endométrio com uma espessura boa; o anticoncepcional inibe o ciclo então nem sempre a maior dose vai ter um efeito maior daquilo( essa parte estava confusa, o professor não completava o raciocínio).
O esquema 5) E. e P. é para pacientes que não mestruam mais, mas a gente está evitando esse medicamento, mas eu não faço mais esse esquema pq foi descoberto que a progesterona é a grande vilã para câncer de mama. Então deve-se usar progesterona o mínimo possível. Então devo usar estrogênio puro por 90 dias e eu só entro com progesterona por 12 a 14 dias junto com o estrogênio, e acompanho com ultra-som para ver se está segurando o endométrio.
O esquema 6) E. e Androgênios contínuos ou cíclicos é usado para paciente histerectomizada, sem útero e com queda de libido.
O esquema 7) E. + Androgênios contínuos + P. cíclico é usado para paciente que tem útero e tem queda de libido
O esquema 8) Tibolona contínua é um medicamento com efeito estrogênico, progestogênico e androgênico, é uma beleza de medicamento, mas a desvantagem é sem alto custo. E não se deve utilizar em pacientes com boa libido.
O esquema 9) P. isolado cíclico ou contínuo é para pacientes que não tem nenhuma queixa em relação ao estrogênio, como calor, insônia, etc. Essa paciente tem apenas irregularidade menstrual. Eu posso fazer progesterona nos últimos 10 dias do ciclo dessa paciente pq aí eu controlo essa irregularidade, ou eu utilizo anticoncepcional que é o geralmente é feito.
Contra-Indicações para Estrogenioterapia
Absolutas :
Sangramento vaginal de origem desconhecida
Doença hepática aguda devido o metabolismo hepático do estrogênio
Carcinoma de mama
Trombose vascular aguda
Relativas: ( avaliar benefício x risco)
História de trombolismo não se deve passar estrogênio
Leiomioma uterino pode utilizar, mas deve observar se o leiomioma está aumentando com o uso do estrogênio, se estiver tem que suspender.
Endometriose pode utilizar, mas usa progesterona tbém pq inibe o estrogênio, então talvez seja interessante utilizar a progesterona direto
Disfunção Hepática Crônica deve fazer prova de função hepática, se estiver tudo bem pode utilizar
Câncer de endométrio
Obs: No final o professor se contradiz dizendo que a progesterona não inibe o estrogênio e explica dizendo que a progesterona não inibe o estrogênio. A progesterona tem a sua ação transformando o endométrio proliferativo em secretor. Por isso diminui o aumento do endométrio.
É importante orientar essa paciente a fazer exercício e dieta. Não adianta apenas passar o hormônio, tem que fazer exercício, se alimentar bem.
Terapia Alternativa
Isoflavona de Soja – ficou provado que ação semelhante ao estrogênio atuando bem no fogacho e no colesterol. O fogacho é uma das coisas que mais incomoda a mulher. Mas no sistema ósseo e na sexualidade sua atuação não está comprovada.
Esterilidade
1- Definição:
Esterilidade é a impossibilidade para o homem ou para a mulher ou ambos de procriar em conseqüência de um distúrbio funcional ou de uma lesão orgânica do aparelho genital. Observa-se que a esterilidade conjugal pode ter como causa fatores presentes no homem, na mulher ou em ambos.
Em alguns casos nenhuma causa para esterilidade é identificada e em alguns casos ocorre gravidez antes mesmo que eventual causa da esterilidade seja diagnosticada. Muitas vezes quando a paciente está com um bloqueio psicológico da gravidez, da gestação, do que propriamente uma patologia. Então, a gente trata uma paciente com esterilidade quando ela tem uma dificuldade de engravidar com atividade sexual rotineira sem nenhum método anticontraceptivo por no mínimo 2 anos. Muitas vezes tem pacientes com 21 anos sem nenhum método anticontraceptivo que não consegue engravidar, então a gente deve tratar.
Mas as vezes temos uma paciente com 37 anos que há um ano não consegue engravidar, a gente trata essa paciente?
Isso depende muito do caso, a definição é de 2 anos, mas muitas vezes a gente trata essa paciente pq a vida fértil dessa paciente é muito menor, se for esperar 2 anos a gente pode estar perdendo muito tempo. Então pode tratar em alguns casos com menos de 2 anos de dificuldade de engravidar, isso depende muito de paciente para paciente.
2- Etiologia:
Fatores Cervicais (colo do útero)
Toda patologia que acomete colo uterino que causa dificuldade de engravidar
Cisto de inclusão ou cisto de retenção é aquele cisto de Naboth que é visto no colo do útero, aquela bolinha amarelinha que a gente consegue visualizar no preventivo. São aqueles cistos que ocorre devido a excreção sebácea que obstrui pela metaplasia que forma cisto de inclusão ou retenção . Se este cisto for muito grande ele obstrui o canal cervical impedindo a ascensão do espermatozóide pela canal cervical.
Pólipos que podem ser localizados no canal que obstrui a passagem do espermatozóide no colo do útero
Mioma localizado na porção cervical mais baixa do útero
Endometriose não é muito comum a endometriose cervical, mas pode ser uma causa de infertilidade . Ocorre quando paciente faz uma cauterização, vc abriu uma lesão naquele colo, logo depois ela menstrua descamando endométrio que pode se implantar no colo, não é muito comum mas pode ocorrer..
Alterações inflamatórias: a paciente que tem processo inflamatório de repetição, aquele corrimento que trata melhora e depois volta, o que que acontece, ocorre agressão das glândulas cervicais pelo processo inflamatório formando uma fibrose dentro do canal, e esta fibrose adere uma parede do canal cervical com a outra, colabando, formando uma sinéquia que vai impedir a ascensão do espermatozóide.
Aderências ou sinéquias que podem ser conseqüência de processo inflamatório
Incopetência cervical: a paciente que tem incompetência da musculatura cervical impede que seja mantido uma gravidez normal, pq o bebezinho pesa sobre o colo da mãe que abre ocasionando abortamento espontâneo. Muitas vezes a gente só consegue diagnosticar com história de abortamentos espontâneos repetidos, este é o sintoma clássico de incompetência cervical
B) Fatores Uterinos (corpo do útero)
Mal formações uterinas: as mais comuns são útero unicorno (útero sem a formação contra-lateral, a paciente só tem um lado, uma única trompa, então tem cavidade menor. Útero septado, útero bicorno, útero didelfo. Essas malformações causam dificuldade para a formação de uma gravidez e causa esterelidade porque a cavidade está deformada ocasionando dificuldade de gravidez
Tumorações (pólipos e miomas): pólipo é aquela digitação, mioma é o abaulamento da cavidade pq distorce a anatomia da cavidade. Imagine que a paciente tem um pólipo na parede e um mioma, ou um pólipo sozinho, a cavidade possível de gravidez está restringida . Então a distorção anatômica da cavidade uterina é um fator de comprometimento da esterilidade. (Essa parte está meio incompleta, pq a prof, estava se referindo ao desenho que ela fez na lousa ..)
Metaplasia Óssea: geralmente vc tem a queixa da paciente posterior a um abortamento. A metaplasia é um acúmulo de cálcio na superfície do endométrio a longo prazo. Vamos supor que a paciente engravidou e abortou aos 3 meses, em torno de 12 semanas já tem a passagem de cartilagem para depósito ósseo do bebê. E se nesse abortamento não saiu totalmente o feto, vamos supor que ficou um pedaço de costela lá dentro, então vai haver acúmulo de cálcio na superfície desse resto embrionário. Formando uma lâmina de cálcio que vai aderir na superfície desse endométrio agindo como um corpo estranho, como se fosse um diu impedindo que ocorra a fecundação e a implantação da gravidez ali. Então a metaplasia óssea é geralmente posterior a uma história de abortamento tanto provocado quanto espontâneo. O ideal é retirar com o histeroscópio. Geralmente a gente só desconfia de metaplasia óssea quando há uma história de abortamento e fez uma curetagem, está tentando engravidar e não consegue. Então vc faz todo processo de investigação de infertilidade, faz ultrasom e na histeroscopia vc olha dentro da cavidade e visualiza uma lâmina de cálcio esponjosa e fibrosa que é conseqüente de algum resto embrionário que ficou ali e sofreu depósito de cálcio.
Sinéquia: funciona da mesma forma que acontece no colo, a paciente com dip tem um processo inflamatório de todo o endométrio dela, a cavidade uterina é virtual, parede posterior e anterior coladas, se tem processo inflamatório essas paredes estão atritando, se está inflamado ocorre o colabamento em alguns pontos e isso é chamado sinéquia. Todo processo inflamatório pode evoluir para sinéquia. O diu é uma forma de tratamento temporário da sinéquia, para evitar que ocorra o colabamento, então usa o diu por 6 meses remove e repete a histeroscopia, para ver como está a cavidade, se não houver nenhuma sinéquia então a paciente está liberada para engravidar.
Endometriose do útero é a adenomiose ( endometriose na parede no miométrio)
C) Fatores Tubários
É qualquer fator que leva a obstrução da passagem do espermatozóide ou do óvulo no trajeto da trompa. Ou seja, é qualquer fator que interfere na permeabilidade tubária
( Questão de Prova.: Qual é o exame de escolha para avaliar a permeabilidade tubária?
A Histerossalpingografia avalia a permeabilidade tubária através de um tubo de metal injetando contraste líquido através desse canal que vai para o útero e então submete a paciente a radiografia seriada da pelve por um intervalo de tempo( ela disse 5 minutos, mas não tem certeza) . Então, espera o contraste cair na cavidade, marque toda a cavidade, vai para óstio tubário e trompa e pelve. Então ele vai ser extravasado p/ pelve. Ele é absorvido normalmente pelo organismo, não é tóxico. Se a paciente tiver uma histerossalpingografia normal, a paciente apresenta permeabilidade satisfatória. Mas, em alguns casos, o contraste causa uma reação de contração no óstio que se fecha, então temos uma falso positivo de obstrução tubária pq a paciente fez uma reação ao contraste.
D) Fatores Ovarianos
A gente vai ver melhor na aula de tumores ovarianos benignos. São fatores que afetam a ovulação, como cisto de ovário, endometriose que eu já falei na aula de endometriose que é a principal causa de infertilidade.
Qual a principal complicação de endometriose?
Infertilidade e Dor Pélvica..
Freqüentemente o fator tubário é o mais comum e tem como causa a lesão conseqüente de doença inflamatória pélvica. Pq? A paciente que tem Dip, ela começou com corrimento que tratou, ou não tratou, que evolui para endometrite, inflamou esse endométrio, tinha uma cólica discreta, dor na barriga que não melhora, então o que acontece ? Essa bactéria cai na trompa e forma uma salpingite um processo inflamatório na trompa que causa uma aderência na trompa, uma sinéquia, uma obstrução. Ao chegar nesse nível todo esse trajeto já apresenta um processo inflamatório, e geralmente o sintomatologia é maior quando a paciente tem salpingite pq o comprometimento inflamatório é maior.
DIP E DST
Na investigação da DST é importante a pesquisa sobre o agente causador mais comum que é a Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis, eles invadem o trato genital inferior e se não tratados ascendem ao trato genital superior causando lesões que podem ser no endométrio, na trompa, no ovário.
Toda dip começa com uma leucorréia não tratada que está no trato genital inferior podendo não ter uma sintomatologia tão significante na primeira semana, vai ter um corrimento “bobo”, que a paciente não se preocupa, o agente causador ascende e o endométrio é atingindo ocorre um sangramento anormal na mestruação com um pouco de dor, ocorre dispareunia, mas a paciente acha que é bobeira, então vai acometer as trompas que suportam o primeiro impacto, mas há uma forte tendência à propagação do processo aos ovários e ao peritônio pélvico devido estes órgãos estarem muito próximos do útero e trompas.
A tendência habitual é começar com um episódio agudo, seguido por uma resolução ou abrandamento gradual. O processo mais crônico é caracterizado por freqüente ressurgimento agudo ou sub-agudo podendo evoluir para uma forma mais grave com abscesso tubo-ovariano e/ou peritonite. A paciente que tem doença inflamatória pélvica não tem um corrimento de 2 meses que não tratou, ele tem um passado de anos sem tratar ou sem tratamento adequado e ao longo dos anos vai ocorrendo essa ascensão bacteriana que primeiro tem que passar por uma barreira importante que é o colo, pq o orifício do colo é muito pequeno, se não corrigir ali, a cavidade endometrial é enorme, então vai atingir o endométrio, depois vai atingir o óstio tubário que é pequeno e a permeabilidade da trompa é bem menor, então a ascensão da bactéria vai atravessando barreiras, se essas barreiras forem atravessadas… virou a fita…então há períodos agudo e sub-agudo, não é uma coisa imediata. E o abscesso tubo ovariano é a fase mais grave da doença inflamatória pélvica.
A ausência de uma história clínica de DST não exclui a possibilidade de um episódio de infecção já que pode passar desapercebido. Então a paciente muitas vezes não sabe dizer que teve uma dip, ela relata que teve corrimento que trata melhora, trata melhora, mas tem muita dor na barriga.
A clamydia trachomatis é considerada o principal agente etiológico nos países de 1º mundo enquanto a Neisseria gonorrhoeae é o principaL responsável de dip nos países de 3ºmundo. Aproximadamente 25% das mulheres apresentam algum tipo de seqüela após episódio de DIP e as seqüelas mais comuns são a infertilidade e risco de gravidez ectópica. Ou seja, de todas as mulheres que tiveram DIP, 25% vai apresentar dificuldade de engravidar. E toda paciente que tem DIP tem o parceiro contaminado, então ela vai voltar a ficar infectada.
Prevenção de Esterelidade
Controle periódico da saúde: toda paciente tendo ou não vida sexual ativa deve ir ao ginecologista pelo menos uma vez ao ano para fazer o exame ginecológico de rotina. Principalmente a paciente que tem vida sexual ativa pq tem maior chance de ter DIP, então tem que orientar ir ao ginecologista pelo menos uma vez e fazer preventivo mesmo sem apresentar sintomas.
Cuidados básicos de higiene pessoal
Relações monogâmicas: se tiver mais de um parceiro, deve usar preservativo sempre para evitar dip
Diagnóstico e tratamento precoce de DST: tendo o diagnóstico ou a suspeita clínica, como a paciente que chega no ambulatório com dor na barriga que chega, devemos perguntar se ela tem dor na relação sexual, pq isso é um fator muito importante para diagnóstico clínico de DIP. Quando vc exame a paciente tocando o colo do útero e ela relata dor, isso é um fator importante para o diagnóstico clínico quando vc não tem um exame complementar disponível. Quando a paciente tem uma DST, a chance dela apresentar uma patologia associada que possa causar DIP é muito grande. Então temos que tratar a DST também.
Aconselhamento reprodutivo com contracepção reversível e espaçamento das gestações:
antigamente se dizia que o intervalo de uma gestação e outra era de 2 anos, mas atualmente isso não é muito válido, então o ideal é que essa paciente que não quer engravidar depois do parto, iniciar após o primeiro mês de amamentação o uso de anticoncepcional. Em uma gravidez com parto cesariana há uma cicatriz e as fibras não estão suficientemente fechadas para poder gestar novamente. O período que leva para ficar estar pronto para uma nova gestação é de 2 anos. No parto normal não é necessário isso.
Atendimento médico ao parto e ao abortamento:
principalmente em relação àquelas paciente que fizeram aborto provocado devido o risco de infecção nesta paciente que pode evoluir para histerectomia
Indicação criteriosa de cirurgia pélvica com uso de técnicas de microcirurgia:
é utilizado em casos de obstrução tubária, para traumatizar o menos possível a trompa que é uma estrutura muito sensível
Prevenção de gônadas a exposição a fatores ambientais:
pacientes que fazem radioterapia e tem o objetivo de engravidar, tem que proteger essa gônada, pq a radiação é um fator causador de infertilidade
Investigação Diagnóstica :
Anamnese:
é o primeiro passo da investigação da esterelidade. Devemos perguntar a idade da paciente, a quanto tempo tenta engravidar, investigar o parceiro
Exame ginecológico (com cérvix e anexos dolorosos) Fazer o toque vaginal e mobilização do colo uterino, se tiver dor é um fator importante de processo inflamatório
Hemograma completo:
paciente com DIP apresenta leucocitose
USG pélvica e transvaginal :
pacientes que tem anexos aumentados de volume no caso de abscesso tubo ovariano. O ovário tem uma medida normal, se a paciente tem dor, hemograma com leucocitose, se ao fazer USG há uma região de cisto volumoso, doloroso, febre, abdome agudo, então o abscesso tubo ovariano é bem provável de ser o diagnóstico dessa paciente.
Espermograma:
para avaliar o paciente
Histerossalpingografia:
cujo principal objetivo é avaliar a permeabilidade tubária. Tbém dá diagnóstico de mioma de cavidade, sinéquia uterina, pólipo endometrial, mas o seu principal objetivo é avaliar a permeabilidade da trompa.
Laparoscopia:
é o exame que faz parte da investigação de esterelidade
Tratamento:
Tratamento principalmente das leucorréias, a paciente chegou com corrimento, provavelmente causado por bactérias, passa o antibiótico, se não melhorou volta a examinar pq pode levar a uma DIP a longo prazo.
Tratamento da DIP, evitar que se agrave e a paciente tenha que ser internada.
Controle da Endometriose para evitar que a paciente tenha dor e infertilidade.
Lise de sinéquias uterinas e cervicais, às vezes é necessário o uso de uma tesourinha para cortar essas sinéquias.
Em caso de Incompetência istmo cervical vc tem uma insuficiência do colo, as fibras musculares desse colo são insuficientes para manter a gestação, então fazemos uma cirurgia para amarrar esse colo, geralmente essa cirurgia é feita com a paciente gestante. Normalmente essa paciente tem história de abortamentos espontâneos. Então submetemos a paciente a Cerclagem que é o fechamento cirúrgico do orifício cervical com pontos para manter o feto dentro do útero, estes pontos são removidos com 37 semanas. O ideal é que a cerclagem seja feita até a 20ª semana pq o feto ainda está pequeno e a bolsa está lá em cima não tem contato direto com o colo, então não tem chance ruptura. A cerclagem só pode ser feita com pacientes gestando.
Miomectomia é a retirada somente do mioma que pode ser feito através de histeroscopia, laparoscopia se for intramural ou subseroso, ou laparotomia.
Salpingoplastia é a plástica da trompa. Quando temos a trompa obstruída, através da laparoscopia colocamos uma pinça até a região que está obstruída e conseguimos fazer a desobstrução.
Nutricionista Clínica - CRN-6 nº 23653
A Drª Raquel Pires é Nutricionista, Health Coach e Personal Diet, com grande experiência em atendimento em consultório e Idealizadora do Projeto ESD (Emagrecimento sem Dor).
Formação Acadêmica
- Graduada pela Universidade Santa Úrsula. - Pós Graduada em Nutrição Clínica. - Pós Graduada em Prescrição de Fitoterápicos e suplementação Nutricional Clínica e Esportiva. - Pós Graduada em Nutrição Aplicada ao Emagrecimento e Estética.
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