Controlo lipídico na prevenção cardiovascular – Importância

De acordo com a teoria lipídica da aterosclerose, esta doença – cujo nome provém do grego atere que quer dizer gordo e de skleros que significa duro – resulta de uma combinação de alterações na parede arterial que levam à “acumulação focal de lípidos, tecido fibroso e outros constituintes do sangue, dando origem ao que habitualmente se designa por placa ateromatosa”.

A formação de placas de ateroma parece depender, não só do teor e quantidades relativas dos lípidos do sangue, mas também da pressão arterial, dado que nunca ocorre na parede das veias (em que a pressão é mais baixa), mas pode ocorrer nos enxertos coronários de veia safena em que, como é óbvio, a pressão é mais elevada.

Quanto aos lípidos do sangue, a maior parte é constituída por triglicéridos, fosfolípidos e esteres do colesterol. Existem também ácidos gordos livres no plasma: os ácidos palmítico, esteárico, oleico, linoleico, araquidónico, eicosopentanoico e docosahexanoico (estes dois últimos são frequentemente designados por ómega 3).

Os triglicéridos são esteres de ácidos gordos do glicerol e, geralmente, contêm na sua molécula dois ou três ácidos gordos diferentes. São absorvidos com os alimentos, predominantemente sob a forma de quilomicra, através dos linfáticos da parede intestinal. Uma outra parte é produzida no fígado, sob a forma de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). Os triglicéridos têm, no plasma, uma semi-vida relativamente curta, sendo hidrolisados e absorvidos em vários órgãos, especialmente no tecido adiposo.

Os fosfolípidos existem no plasma como constituintes das lipoproteínas e fazem parte integral de todas as membranas celulares. Os dois principais fosfolípidos do plasma são a lecitina e a esfingomielina. Tal como acontece com os triglicéridos, a composição dos fosfolípidos também depende muito da dieta.

O colesterol existe no organismo sob as formas livre e esterificada. O colesterol livre encontra-se sobretudo nas membranas celulares, mas a maior parte do colesterol do plasma existe sob a forma de esteres dos ácidos linoleico e oleico, produzidos pela acção da enzima lecitina-colesterol-acetiltransferase (LCAT).

Todos os lípidos, excepto os ácidos gordos livres, circulam no plasma sob a forma de lipoproteínas. Estas macromoléculas contêm apolipoproteínas, que interactuam com os fosfolípidos e o colesterol, dando origem às várias partículas lipídicas que, por ultracentrifugação, podem ser identificadas no soro sanguíneo:

• alfalipoproteínas ou lipoproteínas de alta densidade (HDL);
• betalipoproteínas ou lipoproteínas de baixa densidade (LDL);
• lipoproteínas de média densidade (IDL);
• pré-betalipoproteínas ou lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL);
• quilomicra, que são as lipoproteínas de maiores dimensões, constituídas principalmente por triglicéridos, colesterol livre ou esterificado e proteína.

“Do ponto de vista clínico, a placa aterosclerótica reflecte um desequilíbrio entre os lípidos depositados na parede arterial e os removidos. Aquela acumulação faz-se por acção das lipoproteínas aterogénicas (as VLDL, as IDL e as LDL) que se caracterizam por conterem uma parte proteica: a apolipoproteína B (apoB) ”, explica o cardiologista.

Na remoção participam as partículas HDL, num processo denominado transporte reverso do colesterol. Neste processo tem especial relevância a constituinte proteica das HDL, a lipoproteína A-I (apoA-I).

“As modernas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia apontam, como meta a atingir nos pacientes de elevado risco, níveis de cLDL inferiores a 97mg/dl e nos diabéticos, se possível, ainda mais baixos (<80mg/dl) e para o CHDL, níveis superiores a 45mg/dl nos homens e 55mg/dl nas mulheres”, recorda o autor.

Tratamento

Podemos classificar os medicamentos hipolipemiantes em dois grupos: os que actuam predominantemente nas lipoproteínas ricas em colesterol e aqueles cuja acção se exerce principalmente nas lipoproteínas ricas em triglicéridos, embora todos tenham, em proporções diferentes, ambas as acções.

Pertencem ao primeiro grupo, aos que reduzem principalmente o cLDL, as resinas permutadoras de iões (como a colestiramina e o colestipol), o probucol e os inibidores da redutase da beta-hidroxi-beta-metilglutaril-coenzimaA (HMG-CoA): as estatinas.

A colestiramina e o colestipol e também o probucol tiveram uma fraca difusão entre nós, não só por algumas acções acessórias indesejáveis mas também pela sua relativamente fraca capacidade para controlar a aterosclerose. Mas foi sobretudo o aparecimento das estatinas que relegou para segundo plano aqueles fármacos.

As estatinas mais recorrentes são a mevastatina, a lovastatina, a atorvastatina, a fluvastatina, a pravastatina, a sinvastatina e a rosuvastatina.

No estado actual da arte, as estatinas são os fármacos mais utilizados para reduzir os níveis de cLDL e estudos recentes confirmam, tanto em prevenção primária como secundária, reduções de cerca de 30 por cento do risco cardiovascular e sem efeitos secundários relevantes. São, como tal, hipolipemiantes eficazes e seguros.

Ao segundo grupo de hipolipemiantes, aos que fazem descer os triglicéridos (e inversamente subir o cHDL), pertencem os fibratos, o óleo de peixe e o ácido nicotínico.

Os fibratos mais utilizados são o clofibrato, o besofibrato, o genfibrozil, o ciprofibrato e o fenofibrato. Todos têm taxas de redução dos triglicéridos (e elevação do cHDL) diferentes entre si, mas, no seu conjunto, não muito elevadas.

O óleo de peixe, que contém uma percentagem importante de ácidos gordos poli-insaturados ómega 3 (eicosopentanoico e docozahexanoico), mostrou ser capaz de reduzir as VLDL, principalmente nos doentes com dislipidémia do tipo V, mas não demonstrou grande capacidade para controlar outros tipos de dislipidémia mais frequentes.

O ácido nicotínico ou niacina, tal como os fibratos, reduz o cLDL, mas sobretudo as VLDL que, conforme ficou demonstrado no Coronary Drug Project publicado no JAMA em 1957, pode atingir reduções de 28 por cento. Para além dessas reduções, o ácido nicotínico eleva sobretudo o colesterol das HDL, especialmente das HDL2, sendo a este respeito o mais potente fármaco disponível.

Apesar de tudo, na prática clínica, continuam a ocorrer acidentes cardiovasculares, embora em menor grau, em doentes com valores de colesterol total aparentemente normais, sobretudo em diabéticos. No United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), em mais de quatro mil doentes com o diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2, o mais potente preditor de acidentes macrovasculares foi o nível de cLDL, mas o segundo melhor preditor foi o cHDL.

Em termos práticos, para a prevenção cardiovascular, interessa reter que:

• É indispensável o controlo lipídico;
• É mandatório manter o colesterol das LDL nos limites estabelecidos pelasguidelines; para o conseguir, os fármacos mais potentes e seguros são as estatinas;
• É importante não esquecer que níveis de colesterol total próximos do considerado frequentemente o limite superior do normal não são um indicador fiável de baixo risco;
• É imprescindível considerar os valores do cHDL, sobretudo em diabéticos e, para os elevar até aos valores aconselhados, as modernas formulações da niacina são os fármacos mais eficazes.

Dr. Luís Serra Pinto
Cardiologista