A espondilite anquilosante é uma forma de inflamação crônica da coluna vertebral e das articulações sacroilíacas.
As articulações sacroilíacas estão localizadas na região lombar, onde o sacro (o osso logo acima do cóccix) encontra os ossos ilíacos (ossos de cada lado das nádegas superiores).
A inflamação crônica nessas áreas provoca dor e rigidez em torno da coluna vertebral.
Com o tempo, a inflamação crónica da coluna (espondilite) pode levar a uma cimentação completa (fusão) das vértebras, um processo conhecido como anquilose.
A anquilose leva à perda da mobilidade da coluna vertebral.
A doença é também uma doença sistémica, ou seja, pode afectar outros tecidos em todo o corpo.
Nesse sentido, pode causar inflamações ou lesões de outras articulações mais longe da espinha, bem como de outros órgãos, como olhos, coração, pulmões e rins.
A doença partilha muitas características com várias doenças de artrite, como a artrite psoriática, artrite reativa (Síndrome de Reiter) e artrite associada à doença de Crohn e colite ulcerativa.
Cada uma destas doenças artríticas pode causar doenças e inflamações na coluna vertebral, outras articulações, olhos, boca, pele e vários órgãos.
Em virtude das suas similaridades e tendência a causar a inflamação da coluna vertebral, estas doenças são referidas colectivamente como “espondiloartropatias.”
A patologia é considerada uma das muitas doenças reumáticas, pois pode causar sintomas que envolvem músculos e articulações.
A espondilite anquilosante é duas a três vezes mais comum em homens do que em mulheres.
Nas mulheres, as juntas mais afastadas da coluna são mais frequentemente afectadas do que nos homens.
A espondilite anquilosante afecta todas as faixas etárias, inclusive crianças.
A idade mais comum de início dos sintomas é na segunda e terceira décadas de vida.
Causas da espondilite anquilosante
Acredita-se que a tendência de desenvolver espondilite anquilosante é herdada geneticamente – a maioria (quase 90%) das pessoas com a doença nasce com um gene conhecido como o gene HLA-B27.
Os exames de sangue têm sido desenvolvidos para detectar o gene marcador HLA-B27 e ampliar o nosso entendimento da relação entre o HLA-B27 e espondilite anquilosante.
O gene HLA-B27 parece só aumentar a tendência de desenvolvimento de espondilite anquilosante, enquanto algum factor (es) adicional (s), por exemplo o ambiente, são necessários para que a doença apareça ou seja expressiva.
Por exemplo, enquanto 7% da população dos Estados Unidos têm o gene HLA-B27, apenas 1% da população tem realmente a doença.
No norte da Escandinávia (Lapónia), 1,8% da população tem espondilite anquilosante, enquanto 24% da população em geral tem o gene HLA-B27.
Mesmo em indivíduos HLA-B27 positivo, o risco de desenvolver a doença parece ser mais relacionada com a hereditariedade.
Em indivíduos HLA-B27 positivos que têm parentes com a doença, o risco de desenvolver espondilite anquilosante é de 12% (seis vezes maior do que para aqueles cujos parentes não têm espondilite anquilosante).
Recentemente, foram identificados dois genes que estão associados à espondilite anquilosante – estes genes chamam-se ARTS1 e IL23R.
Estes genes parecem desempenhar um papel importante na influência da função imunológica.
Prevê-se que através da compreensão dos efeitos de cada um destes genes conhecidos, os investigadores farão progressos significativos na descoberta de uma cura para a espondilite anquilosante.
A forma como a inflamação ocorre e persiste em vários órgãos e articulações em espondilite anquilosante é uma questão que tem sido alvo de pesquisa activa.
Cada indivíduo tende a ter seu próprio padrão único de apresentação e actividade da doença.
A inflamação inicial pode ser resultado de uma activação do sistema imunitário do corpo, talvez por uma infecção bacteriana anterior ou uma combinação de micróbios infecciosos.
Uma vez activado, o sistema imunológico do corpo torna-se incapaz de se desligar, embora a infecção inicial bacteriana possa ter diminuído muito.
A inflamação crónica do tecido resultante da activação continuada do próprio sistema imunológico do organismo na ausência de infecção activa é a marca de uma doença inflamatória auto-imune.
Sintomas da espondilite anquilosante
Os sintomas da doença, estão relacionados com a inflamação da coluna vertebral, das articulações e outros órgãos. A fadiga é um sintoma comum associado com a inflamação ativa.
A inflamação da coluna causa dor e rigidez na região lombar, região glútea superior, pescoço, e na restante coluna. O início da dor e a rigidez são geralmente progressivas e pioram continuamente ao longo dos meses.
Ocasionalmente, o início é rápido e intenso.
Os sintomas de dor e rigidez são frequentemente piores pela manhã ou após longos períodos de inactividade.
A dor e a rigidez são frequentemente diminuídas pelo movimento, calor e/ou um banho quente de manhã.
Por causa da espondilite anquilosante, que muitas vezes afecta os adolescentes, o aparecimento da dor lombar é algumas vezes atribuído incorrectamente a lesões atléticas em pacientes mais jovens.
Aqueles que têm inflamação crónica grave da coluna vertebral podem desenvolver uma completa fusão óssea da coluna vertebral (anquilose).
Depois de fundida, a dor na espinha desaparece, mas a pessoa afectada sofre uma completa perda de mobilidade da coluna.
Estas espinhas unidas, são particularmente frágeis e vulneráveis à ruptura (fractura), quando envolvidas em casos de trauma, como acidentes com veículos motorizados.
O início repentino da dor e da mobilidade na área da coluna desses pacientes pode indicar a ruptura do osso. A parte inferior do pescoço (coluna cervical) é a área mais comum para as referidas fraturas.
A espondilite crônica e a anquilose causam curvatura frontal da parte superior do tronco (coluna torácica), que limita a capacidade respiratória.
A espondilite também pode afectaras áreas onde as costelas anexam a parte superior da coluna, limitando ainda mais a capacidade pulmonar.
A espondilite anquilosante pode causar inflamação e cicatrização dos pulmões, causando tosse e falta de ar, especialmente com o exercício e as infecções.
Portanto, dificuldade para respirar pode ser uma complicação grave da doença.
Pessoas com espondilite anquilosante também podem ter artrite noutras articulações além da coluna vertebral.
Esta característica ocorre mais comummente em mulheres.
Os pacientes podem sentir dor, rigidez, inchaço, calor e / ou vermelhidão nas articulações como os quadris, joelhos e tornozelos.
Ocasionalmente, as pequenas articulações dos dedos dos pés podem tornar-se inflamadas ou ficar com forma semelhante a “salsichas”.
A inflamação pode ocorrer na cartilagem ao redor do osso do peito (osteocondrite), bem como nos tendões, onde os músculos se ligam ao osso (tendinite) e nos anexos do ligamento ao osso.
Algumas pessoas com esta doença desenvolvem tendinite de Aquiles, causando dor e rigidez na parte de trás do calcanhar, principalmente quando empurram o pé ao subir escadas, por exemplo.
A inflamação dos tecidos da parte inferior do pé (a fascite plantar) ocorre mais frequentemente em pessoas com a doença.
Outras áreas do corpo afetadas pela espondilite anquilosante incluem os olhos, coração e rins.
Os pacientes com a doença podem desenvolver inflamação da íris (irite), a parte colorida do olho.
A irite é caracterizada por vermelhidão e dor nos olhos, especialmente quando se olha para luzes brilhantes.
Os ataques recorrentes de irite podem afectar ambos os olhos.
Além da íris, corpo ciliar e a corióide do olho pode ficar inflamada, o que é referido como uveíte.
Irite e uveíte podem ser complicações graves da espondilite anquilosante, que podem danificar o olho e prejudicar a visão e podem necessitar de cuidados de oftalmologista com urgência.
Os tratamentos especiais para a inflamação ocular grave são discutidos a seguir.
Uma complicação rara da espondilite anquilosante envolve a cicatrização do sistema elétrico do coração, causando um ritmo cardíaco anormalmente baixo (conhecido como o bloqueio do coração).
Um pace-maker cardíaco pode ser necessário nestes pacientes para manter a frequência cardíaca adequada.
Noutros casos, a parte da aorta mais próxima do coração pode ficar inflamada, resultando numa insuficiência da válvula aórtica.
Neste caso, os pacientes podem desenvolver falta de ar, tonturas e insuficiência cardíaca.
A espondilite avançada pode levar a depósitos de material de proteína chamado amilóide nos rins e provocar falência dos mesmos.
A doença renal progressiva pode levar à fadiga crónica e náuseas e pode exigir a remoção dos resíduos acumulados no sangue com uma máquina de filtragem (diálise).
Diagnóstico
O diagnóstico da doença é baseado na avaliação de sintomas do paciente, exame físico, radiografia e exames de sangue.
A rigidez, dor e diminuição da amplitude de movimento da coluna são características da dor inflamatória da espondilite anquilosante.
Os sintomas incluem dor e rigidez matinal da coluna vertebral e na região sacral, com ou sem acompanhamento inflamação noutras articulações, tendões e órgãos.
Os primeiros sintomas da doença podem ser muito enganadores, já que a rigidez e dor na região lombar podem ser vistas em muitas outras doenças.
Pode ser particularmente subtil em mulheres, que tendem a (embora nem sempre) ter envolvimento da coluna cervical mais leve.
Podem passar anos até que o diagnóstico da doença seja sequer considerado.
O exame pode demonstrar sinais de inflamação e diminuição da amplitude de movimento das articulações.
Isto pode ser particularmente evidente na coluna vertebral.
A flexibilidade da região lombar e / ou no pescoço pode ser diminuída.
Pode haver sensibilidade das articulações sacroilíacas das nádegas superiores.
A expansão do tórax com a respiração completa pode ser limitada por causa da rigidez da parede torácica.
As pessoas mais severamente afectadas podem demonstrar uma postura inclinada.
A possível inflamação dos olhos pode ser avaliada pelo médico com um oftalmoscópio.
Mais dicas para o diagnóstico são anormalidades da coluna vertebral sugeridas por raio-X e da presença do marcador genético HLA-B27 identificado por um exame de sangue.
Outros exames de sangue podem fornecer evidências de inflamação no corpo.
Por exemplo, um exame de sangue chamado de taxa de sedimentação é um marcador não específico de inflamação no corpo e é frequentemente elevado em condições inflamatórias, como a espondilite anquilosante.
O exame de urina é feito muitas vezes a olhar para o acompanhamento de anomalias dos rins para excluir as doenças de rins, que podem produzir dores nas costas e que “imitam” a doença.
Os pacientes também são simultaneamente avaliados por sintomas e sinais de outras espondiloartropatias relacionadas, tais como psoríase, doenças venéreas, disenteria (artrite reativa ou síndrome de Reiter), doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa ou doença de Crohn).
Tratamento para espondilite anquilosante
O tratamento da doença envolve tipicamente o uso de medicamentos para reduzir a inflamação e / ou suprimir a imunidade para parar a progressão da doença, terapia física e exercício.
São ainda usados medicamentos diminuir a inflamação na coluna vertebral e outras articulações e órgãos.
A fisioterapia e exercícios ajudam a melhorar a postura, mobilidade da coluna e da capacidade pulmonar.
A aspirina e outros anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) são usados para diminuir a dor e rigidez da coluna vertebral e outras articulações.
Os AINEs mais comummente usados incluem indometacina (Indocin), Tolmetina (Tolectin), sulindaco (Clinoril), naproxeno (Naprosyn) e diclofenaco (Voltaren).
Os seus efeitos colaterais mais comuns incluem dores de estômago, náuseas, dor abdominal, diarreia, hemorragia e até mesmo úlceras.
Estes medicamentos são frequentemente tomados com alimentos, a fim de minimizar os efeitos secundários.
Em algumas pessoas com a doença, inflamações das articulações, excluindo a coluna (como os quadris, joelhos ou tornozelos) tornam-se um grande problema.
A inflamação dessas articulações não pode responder apenas aos AINEs.
Para estes indivíduos, a adição de medicamentos que suprimem o sistema imunológico do organismo é considerada.
Estes medicamentos, como a sulfassalazina (Azulfidine), pode trazer redução a longo prazo da inflamação.
Uma alternativa para a sulfasalazina, que é um pouco mais eficaz é o metotrexato (Rheumatrex, Trexall), que pode ser administrado por via oral ou por injecção.
Os exames de sangue são executados frequentemente durante o tratamento com metotrexato devido ao seu potencial de toxicidade para o fígado, que pode até levar à cirrose, e toxicidade para a medula óssea, que pode levar à anemia grave.
Uma pesquisa recente mostrou que casos de espondilite anquilosante persistente com envolvimento espinhal que não responde a medicamentos anti-inflamatórios, tanto a sulfassalazina e o metotrexato são ineficazes.
Os medicamentos mais recentes e eficazes para doenças da coluna atacam uma proteína mensageira da inflamação chamada de factor de necrose tumoral (TNF).
Estes medicamentos bloqueadores de FNT têm-se mostrado extremamente eficazes no tratamento da espondilite anquilosante, parando a actividade da doença, diminuindo a inflamação e melhorando a mobilidade da coluna vertebral.
Exemplos desses bloqueadores-TNF incluem o etanercept (Enbrel), o infliximab (Remicade), golimumabadalimumab (Humira), e (SIMPONI).
Vários pontos importantes sobre o tratamento da doença merecem destaque.
Há uma fase inicial da espondilite subdiagnosticada que ocorre antes do teste de raios-X simples poder detectar mudanças clássicas.
Os pacientes que são tratados anteriormente respondem melhor ao tratamento.
Drogas actuais modificadoras da doença, como metotrexato, sulfassalazina e leflunomida (Arava), que podem ser eficazes para a inflamação das articulações das juntas de distância da coluna, não são eficazes para a inflamação da coluna vertebral.
Se anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) não são eficazes num paciente cuja doença é dominada por uma inflamação na coluna (e 50% respondem), os medicamentos biológicosque inibem o factor de necrose tumoral (TNF inibidores) são indicados.
Todos os inibidores de TNF, incluindo o Remicade, Enbrel, Humira e SIMPONI são eficazes no tratamento da espondilite anquilosante.
A melhoria que resulta da para a inibição do TNF é mantida durante anos de tratamento.
Se os inibidores de TNF são descontinuados por qualquer motivo, a recidiva da doença ocorre em praticamente todos os pacientes dentro de um ano.
Se inibidor de TNF é então retomado, é geralmente eficaz.
Corticosteróides orais ou injectáveis (cortisona) são potentes agentes anti-inflamatórios e podem efectivamente controlar a espondilite e outras inflamações no corpo.
Infelizmente, os corticosteróides podem ter sérios efeitos secundários quando usados numa base a longo prazo.
Estes efeitos secundários incluem cataratas, adelgaçamento da pele e ossos, hematomas que se formam facilmente, infecções, diabetes e destruição de grandes articulações, tais como os quadris.
A fisioterapia na espondilite anquilosante inclui instruções e exercícios para manter a postura correcta.
Isto inclui respiração profunda para a expansão pulmonar e exercícios de alongamento para melhorar a mobilidade da coluna e articulações.
Já que a anquilose da coluna tende a provocar a curvatura para a frente, os pacientes são orientados a manter a postura erecta, tanto quanto possível e a realizar exercícios de extensão traseira.
Os pacientes também são aconselhados a dormir num colchão firme e evitar o uso de almofada para evitar a curvatura da espinha.
A doença pode envolver as áreas onde as costelas anexam a parte superior da coluna, bem como as articulações vertebrais, limitando assim a capacidade respiratória.
Os pacientes são orientados a ampliar ao máximo o seu peito com frequência ao longo de cada dia para minimizar esta limitação.
Os programas de exercícios são personalizados para cada indivíduo.
A natação é muitas vezes uma forma preferida do exercício, pois evita o impacto brusco da coluna.
A doença não precisa limitar o envolvimento de um indivíduo no atletismo.
As pessoas podem participar de desportos aeróbicos cuidadosamente escolhidos quando a doença está inactiva.
O exercício aeróbico é geralmente incentivados, uma vez que promove a plena expansão dos músculos respiratórios e abre as vias respiratórias dos pulmões.
Inflamações e doenças noutros órgãos são tratadas separadamente.
Por exemplo, inflamação da íris dos olhos (irite ou uveíte) pode exigir colírios de cortisona (Pred Forte) e altas doses de cortisona por via oral.
Além disso, colírios de atropina são frequentemente utilizados para relaxar os músculos da íris.
Às vezes, as injecções de cortisona no olho afectado são necessárias quando a inflamação é severa.
A doença cardíaca em pacientes com a doença, tais como bloqueio cardíaco, pode exigir a colocação de pace-maker ou medicamentos para a insuficiência cardíaca congestiva.
O tabagismo é fortemente desencorajado nas pessoas com espondilite anquilosante, uma vez que pode acelerar a cicatrização pulmonar e agravar seriamente dificuldades respiratórias.
Ocasionalmente, as pessoas com doença pulmonar grave relacionada à doença podem exigir, de acordo com o seu caso, a suplementação de oxigénio e medicamentos para melhorar a respiração.
Pessoas com a doença podem precisar de modificar as suas atividades de vida diária e ajustar características do local de trabalho.
Por exemplo, os trabalhadores podem ajustar cadeiras e mesas para obterem posturas adequadas.
Os motoristas podem usar espelhos retrovisores e vidros prisma amplos para compensar as limitações de movimento na coluna vertebral.
Finalmente, a cirurgia ortopédica pode ser necessária quando há doença grave das articulações do quadril e da coluna.
O futuro destes pacientes
A Espondilite anquilosante e cada uma das espondiloartropatias são áreas de pesquisa muito ativas.
A relação entre agentes infecciosos e desencadeamento de inflamação crónica é vigorosamente perseguida.
Os factores que perpetuam a “auto-imunidade ” estão a seridentificados.
As características do gene marcador HLA-B27 são mais definidas. De facto, há agora sabe-se da existência de sete diferentes subtipos do HLA-B27.
O impacto da recente descoberta de dois genes adicionais, ARTS1 e IL23R, associada à doença (descrito acima sob o título “Causas”) não pode ser exagerado.
Esses genes parecem desempenhar um papel em influenciar a função imunológica.
Prevê-se que através da compreensão dos efeitos de cada um desses genes conhecidos os pesquisadores façam progressos significativos na descoberta de uma cura para a espondilite anquilosante.
Quanto mais se sabe sobre os mecanismos precisos que estes genes utilizam para influenciar o sistema imunológico, mais possível se torna a descoberta de uma cura.
Além disso, os resultados da investigação em curso levarão a uma melhor compreensão e tratamento de todo o grupo de doenças conhecidas como espondiloartropatias.
Informação apenas para profissionais e estudantes de medicina:
Os principais sintomas são Início gradual de dor no dorso em adultos com menos de 40 anos de idade, com limitação progressiva da mobilidade do dorso e da expansão torácica.
Diminuição da flexão anterior da coluna lombar, perda da lordose lombar, inflamação nas inserções tendíneas.
Arterite periferica e uveíte anterior em muitos casos.
Insuficiência aortica com defeitos da condução cardíaca em alguns pacientes.
As complicações tardias incluem síndrome da cauda equina e fibrose pulmonar apical.
Presença do antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 em mais de 90% dos pacientes; ausência do fator reumatóide.
Evidências radiograficas de esclerose bilateral da articulação sacroilíaca; desmineralização e aspecto quadrado dos corpos vertebrais com calcificação dos ligamentos espinais anterior e lateral (coluna em bambu).
Diagnóstico diferencial
. Artrite reumatóide
. Osteoporose
. Artrite reativa
. Artrite associada a doença inflamatória intestinal
. Artrite psoriática
. Hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID)
. Síndrome de sinovite-acne-pustulose-hiperostose-osteíte (SAPHO)
Tratamento
Fisioterapia para manter a postura e a mobilidade.
AINE (p. ex., indometacina, 50 mg 3 vezes/dia) frequentemente de eficácia limítrofe.
Em alguns pacientes, relatou-se eficácia da sulfassalazina.
Corticosteróides intra-articulares para a sinovite; corticosteróides oftálmicos para a uveíte.
Instituir metotrexato naqueles com artrite persistente; se os sintomas avançarem ou forem incapacitantes, instituir agentes antifator de necrose tumoral.
Cirurgia para as articulações gravemente comprometidas.
Dica
Em paciente com espondilite ancilosante “exausta”e hiperplasia prostática benigna sintomática, avaliar neurologicamente a distribuição na cauda equina antes de efetuar a prostatectomia.
Referência
Katarina RK, Brent LH: Spondyloarthropathies. Am Fam physician 2004
Ortopedista e Traumatologista - CREMEC: 13177 TEOT(SBOT): 12704
O Dr. Davi Marinho de Araújo realizou a sua Graduação na Universidade Federal de Campina Grande, terminando o curso em 26 de abril de 2008. R. Aprigio Veloso, 882-Bodocongó Campina Grande PB (83) 2101 1000
Residência Médica
Ortopedia e Traumatologia : Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Getúlio Vargas (2009,2010,2011) Av.Gen. San Martin-Cordeiro Recife-PE 50630-060.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) - TEOT: 12704
Membro titular da Associação Brasileira Ortopédica de Osteometabolismo (ABOOM), e do Comitê de Doenças Osteometabólicas da SBOT.
Treinamento em cirurgia de Pé e Tornozelo no serviço de Ortopedia e Traumatologia da Clínica Alemana de Santiago-CH, International intership program at Traumatology Department, ankle and foot Unit with MD Cristian Ortiz as tutor.
Treinamento na Especialidade
CURSO INTERNACIONAL AO-HASTES INTRAMEDULARES, realizado no Windsor Barra Hotel Rio de Janeiro RJ, 20 a 21 de maio de 2009.
AO PRINCIPLES OF FRACTURE TREATMENT COURSE, realizado em Fortaleza CE , de 4 a 6 de agosto de 2011.
CURSO AO TRAUMA PE E TORNOZELO, realizado em INDAIATUBA SP, de 24 a 26 de ABRIL de 2014.
CURSO AO TRAUMA AVANÇADO, realizado em RIBEIRAO PRETO SP , de 19 a 22 de AGOSTO de 2015.
Atividades laborais
Hospital Antonio Prudente, Fortaleza CE, atendimento clínico e procedimentos cirúrgicos, departamento de ortopedia e traumatologia, serviço de pé e tornozelo.
Membro titular do comitê de Ética Médica do Hospital Antonio Prudente, Fortaleza - CE, eleito para o atual biênio por processo eleitoral.
Hospital Gastroclinica, Fortaleza CE, atendimento clínico em emergência e procedimentos cirúrgicos.
Governo do Estado do Ceará , Policlínica Regional de Caucaia, médico ortopedista e traumatologista aprovado em concurso público.
Consultório Vittacura: Av Desembargador Moreira, 760 Meireles - Centurion Business Center - sala 809.
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