Fibrose Cística

Revisado por Reinaldo Rodrigues (Enfermeiro - Coren nº 491692) a 12 dezembro 2018

A fibrose cística também chamada de fibrose quística, FQ ou CF (iniciais da doença em inglês) ou mucoviscidose (nome dado em França), é a doença genética e hereditária, mais frequente na raça caucasiana.

Fibrose Cística

Dos estudos Europeus, a incidência oscila entre 1:2000 a 1:15000 recém-nascidos, enquanto que nos EUA é de 1:3500 nos caucasianos, 1:14000 na raça negra e 1:25500 na amarela.

Estima-se que a nível mundial existam 7 milhões de pessoas portadoras da anomalia genética da fibrose quística e cerca de 65.000 com a doença. Em 1987/1989 foi localizado e isolado o gene responsável pela doença

A fibrose cística é normalmente diagnosticada nos primeiros anos de vida através da prova de suor e do estudo genético. Na década de 60 raramente os doentes atingiam a idade escolar, mas actualmente com o seguimento destes doentes em Centros Especializados, a sobrevida média aumentou significativamente.

Atualmente, para uma criança nascida nos anos 90, calcula-se uma sobrevida média predictível de 40 anos.

O que é?

A fibrose cística afeta vários órgãos. A doença caracteriza-se pela disfunção das glândulas de secreção externa dos órgãos onde o gene tem maior expressão: glândulas sudoríperas, brônquios, intestinais, pâncreas, fígado, órgãos reprodutores etc.

Estas glândulas normalmente produzem secreções que fluem facilmente pelos canais das glândulas até ao exterior. Na fibrose cística estas secreções são francamente mais espessas, mais viscosas, por a anomalia genética provocar alterações no funcionamento das trocas de água e de sal nas células destas glândulas, resultando um muco com menos água do que o normal.

Estas secreções vão provocar fenómenos de obstrução a vários níveis do organismo produzindo as diferentes manifestações da doença. A doença caracteriza-se sobretudo pelas manifestações da doença a nível do pulmão, pâncreas, glândulas sudoríparas e aparelho reprodutor:

Sintomas da Fibrose cística

A maioria dos sintomas respiratórios é provocada pela obstrução dos brônquios com muco mais espesso e viscoso que tem maior dificuldade em ser removido.

Ao ficar retido nas vias respiratórias obstruindo-as, interfere com as trocas gasosas e com a remoção das bactérias que vão infectar o pulmão.

O pulmão que ao nascer parece normal vai ser cronicamente infectado por patogénios particulares da fibrose cística. Todas as bactérias tem grande capacidade de lesar o parênquima pulmonar, mas a Pseudomonas aeruginosa é sem dúvida muito patogénica.

É no entanto frequente a co-colonização de Pseudomonas aeruginosa com Staphilococcus aureus ou Haemophilus influenza ou co-colonização das três bactérias.

Além das infecções observa-se também, um processo inflamatório, que por sua vez aumenta a produção de muco, agravando mais a obstrução e consequentemente provocando mais infecção.

Origina-se assim um ciclo vicioso difícil de quebrar que leva a lesão pulmonar irreversível. O doente apresenta sintomas mais ou menos persistentes ou graves como:

– tosse persistente
– expectoração espessa
– dificuldade respiratória

Os períodos de agudização pulmonar são caracterizados por agravamento destes sintomas e/ou aparecimento de outros. As alterações pancreáticas, provocam défice dos enzimas pancreáticos em 80 -85% dos doentes.

Os sintomas gastrointestinais de diarreia de fezes abundantes, gordurosas, de cheiro fétido, são a manifestação clínica do défice enzimático.

A má absorção sobretudo das gorduras é sem dúvida o factor major da má nutrição na fibrose cística. Dor e distensão abdominal são observadas nos doentes com malabsorção das gorduras ou com inflamação intestinal.

Com a idade há uma diminuição da produção de insulina pelo pâncreas e aparecimento de diabetes relacionada com a fibrose cística. A nível das glândulas sudoríparas produz-se suor com concentração de sódio elevada, pelo que o suor é mais salgado.

Com base nesta observação foi desenvolvida a principal prova diagnóstica – a Prova de Suor.

No sexo masculino, o transporte de esperma é inadequado e surge a chamada azoospermia obstrutiva, causa da esterilidade masculina em 97-98% dos doentes. Relativamente ao aparelho reprodutor feminino, observa-se uma diminuição da fertilidade.

Causas da Fibrose cística

As investigações no campo da genética permitiram em 1985 localizar no cromossoma 7 o gene responsável pela Fibrose cística e em 1989 identificá-lo.

O que faz com que o gene FQ seja anómalo, é a mutação, ou alteração no material genético. No gene FQ podem ocorrer centenas de mutações diferentes, tendo sido identificadas mais de 1600 mutações capazes de provocar a doença, no entanto a mutação mais frequente é a chamada F508del.

A doença transmite-se de modo recessivo, isto é, para que um indivíduo manifeste a doença é necessário herdar duas cópias do gene FQ.

As pessoas com fibrose cística herdam pois dois genes FQ, um de cada progenitor. Os pais, que não têm qualquer sintoma, têm sempre um gene FQ normal e outro anormal, sendo designados por portadores de fibrose cística (heterozigotia).

Como cada progenitor transmite um dos seus dois genes ao filho, este pode herdar uma das três combinações possíveis, com as seguintes probabilidades:

– 25% de herdar 2 genes normais
– 50% de herdar 1 gene normal e 1 gene FQ
– 25% de herdar 2 genes FQ e portanto vir a desenvolver a doença.

Calcula-se que na Europa e América do Norte o estado de portador seja de 1:25 a 1:30. Em Portugal não temos dados concretos, mas tudo aponta para que existam valores semelhantes, calculando-se que nasçam por ano cerca de 30- 40 crianças com fibrose cística.

As probabilidades de estado de homozigoto (com os dois genes anormais) em famílias de risco, são de 1:4, 1:50 e 1:200 respectivamente para irmão, meio-irmão e primo em primeiro grau. Este risco aumentado obriga a aconselhamento genético.

Diagnóstico

A prova do suor é o teste padrão para diagnóstico da Fibrose cística.

Através deste procedimento simples e indolor determina-se a quantidade de cloreto no suor. Níveis elevados de cloreto no suor são indicativos dum diagnóstico positivo para a fibrose cística.

Segue-se normalmente a procura de mutações nos dois genes FQ do doente, através da análise do respectivo DNA obtido a partir de sangue periférico.

A avaliação clínica é contudo fundamental para o diagnóstico da fibrose cística. Hoje em dia, existe também já uma série de metodologias laboratoriais resultantes da investigação nesta doença que dão contributos importantes para um diagnóstico mais fundamentado da fibrose cística.

Como se controla a doença respiratória crônica

A Reeducação Funcional Respiratória (RFR), designada normalmente por cinesioterapia respiratória é realizada por regra duas vezes por dia, com a finalidade de mobilizar e drenar as secreções brônquicas.

São várias as técnicas mais preconizadas: drenagem postural; ACTB – Ciclo Activo da Respiração; PEP – pressão expiratória positiva e Flutter – pressão expiratória positiva oscilatória.

O programa de RFR deve ser individualizado e adaptado, tendo em conta nomeadamente o risco de hipoxémia e complicações como hemoptises e pneumotórax.

A tosse como principal mecanismo de drenagem de secreções, deve ser estimulada e não reprimida.

A actividade física global e as atividades desportivas, são incentivadas com o objectivo de aumentar a tolerância ao esforço, desenvolver a massa muscular, facilitar drenagem de secreções, diminuir a deterioração pulmonar, aumentar a auto estima e melhorar a qualidade de vida.

Atividades físicas como natação, futebol, corrida, são as mais adequadas. No entanto para maximizar os efeitos benéficos do exercício físico e reduzir os riscos de programas inadequados a um doente com fibrose cística, com patologia respiratória crônica, deve ter-se em consideração, que poderá haver risco de baixa de oxigénio e broncoespasmo com o exercício.

Os doentes com VEMS inferior a 60% do valor predictível, pela diminuição da capacidade pulmonar, têm limitações físicas, pelo que todo o exercício deve ser supervisionado.

Os doentes com VEMS inferior a 40%, devem ter precauções especiais, nomeadamente provas de tolerância ao esforço prévias e avaliação das necessidades de suplemento de oxigénio.

Não se deve esquecer que os doentes com fibrose cística, perdem mais sal através do suor, pelo que durante e após exercício físico deve-se compensar estas perdas com água e suplementos de sal.

Os broncodilatadores inalados estão indicados sobretudo nos doentes com sintomatologia de asma ou com prova de broncodilatação positiva.

Este benefício pode no entanto ser inconstante ou mesmo observar-se agravamento.

A dornase alfa, (Pulmozyme®), administrada por via inalatória, altera as propriedades viscoelásticas do muco, facilitando a sua drenagem, diminui o número de agudizações pulmonares.

A antibioticoterapia oral e/ou endovenosa está sempre indicada nas agudizações pulmonares. Para controlo da deterioração pulmonar é imprescindível identificar os vários sintomas e sinais que caracterizam uma exacerbação pulmonar.

Os sintomas mais frequentemente valorizados são:

– aumento da frequência e intensidade da tosse
– produção de expectoração aumentada
– secreções mais purulentas
– cansaço fácil
– anorexia.

Os sinais mais significativos, são:

– polipneia,
– tiragem
– modificações auscultatórias
– febre
– leucocitose
– declínio do valor do VEMS
– novas imagens radiológicas

É de consenso, que na presença de três destes sinais ou sintomas, se inicie um ciclo de antibioticoterapia, com duração média de 14 a 21 dias.

O objetivo é o controlo da colonização/infecção, já que a erradicação das bactérias nestes doentes só raramente se consegue e habitualmente só transitoriamente, nos primeiros anos de vida.

No caso da Pseudomonas aeruginosa o esquema terapêutico indicado é a administração de antibióticos por via endovenosa.

Na perspectiva de limitar a proliferação de Pseudomonas aeruginosa, diminuir a frequência das exacerbações e controlar a destruição pulmonar, os doentes fazem terapêutica inalatória com antibióticos, no intervalo dos ciclos endovenosos.

Como se controla a insuficiência pancreática?

A correlação entre uma boa nutrição e um melhor prognóstico, obriga a medidas de prevenção e correção precoces, nomeadamente terapêutica de substituição com as enzimas pancreáticas; dieta livre hipercalórica (120% ou mais das calorias recomendadas); suplemento de vitaminas liposolúveis (ADEK) e suplementos nutricionais.

As enzimas pancreáticas, na forma de cápsulas de grânulos com protecção entérica (Kreon®- 10000 Unidades de lipase/ cápsula), são dados no início de todas as refeições e no máximo até meio da refeição.

As necessidades são individualizadas, em média nas quatro principais refeições estão indicadas 3-4 cápsulas e nos pequenos lanches, metade da dose.

As cápsulas são deglutidas inteiras ou se incapacidades do doente (crianças mais pequenas) são administrados os grânulos, tendo em atenção que estes nunca podem ser trincados.

Os doentes com fibrose cística devem consumir gorduras em maior quantidade, para compensar as necessidades energéticas.

O horário das refeições deve ser cumprido com rigor, para que diariamente sejam feitas as 5 refeições. Em casos especiais podem ser indicados suplementos hiperenergéticos.

Perante situações de sudação aumentada (verão, exercício físico,..), pelo risco de desidratação hiponantrémica, deve-se suplementar os alimentos com sal, forçar ingestão de água e oferecer bebidas com electrólitos.

Quais as complicações pulmonares e como se controlam?

O pneumotórax é uma complicação relativamente frequente na fibrose cística. Estima-se que 5 a 8% dos doentes com fibrose cística têm pneumotórax em algum momento da sua vida, aumentando esta percentagem para 16 a 20% nos doentes com idade superior a 18 anos.

Os fatores de risco para pneumotórax nestes doentes são a idade, a gravidade da obstrução brônquica (VEMS < 40%), colonização por Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacea e Aspergillus, antecedentes de aspergilose broncopulmonar alérgica ou hemoptises graves e insuficiência pancreática.

Quanto ao tratamento, se o pneumotórax for assintomático e com um volume inferior a 20% do hemitórax afectado, o doente deverá ser mantido em repouso sob oxigenioterapia e em observação durante 24 horas.

Se for sintomático ou tiver um volume superior a 20% do hemitórax afectado deverá ser colocado um tubo de drenagem torácica. Nos casos em que o pneumotórax é recidivante deve-se fazer uma pleurodese cirúrgica.

A atelectasia lobar ou segmentar pode afectar 4 a 11% dos doentes com fibrose cística sendo mais frequente no lobo superior direito.

Pode ter 2 causas: obstrução por um rolhão de secreções espessas que responde bem à terapêutica conservadora ou por agravamento da destruição pulmonar o que piora o prognóstico.

O tratamento convencional assenta no reforço da cinesiterapia respiratória associada à terapêutica com Pulmozyme® ou soro salino hipertónico em nebulização.

Devem, também, ser administrados brocodilatadores inalados e antibióticos. Se o tratamento convencional não for suficiente dever-se-á realizar uma fibroscopia para aspiração das secreções.

Na fibrose cística é relativamente frequente o aparecimento de hemoptises que podem ir desde ligeiras a muito graves pondo em risco a vida do doente.

São devidas ao processo inflamatório crónico que ocorre no pulmão que se associa a tortuosidade das artérias brônquicas e a fenómenos de neovascularização.

As hemoptises ocorrem muitas vezes associadas a infecções respiratórias, mas outros factores podem contribuir para a sua ocorrência tais como, o deficit de vitamina K e a disfunção das plaquetas ou diminuição do seu número (trombocitopenia).

Cerca de 1% dos doentes têm um episódio de hemoptises graves por ano. Surgem mais frequentemente nos doentes com idade superior a 16 anos, de raça branca e com compromisso mais grave da função pulmonar (VEMS<40%).

Surgem, também, associadas a infecções por Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacea, a polipose nasal, pneumotórax e diabetes.

Quanto ao tratamento deve-se suspender a cinesiterapia respiratória e os fármacos por nebulização e iniciar um ciclo de antibioterapia associado à terapêutica com fármacos prócoagulantes.

A maioria dos doentes deixa de sangrar ao fim de 4 dias. Se isto não acontecer ou se as hemoptises forem muito abundantes ou recidivarem frequentemente está indicada a embolização das artérias sangrantes.

As recidivas pós-embolização são frequentes e o tratamento será com novas embolizações. A eficácia terapêutica vai aumentando à medida que se repete este procedimento, sendo de 93% após a 3ª embolização.

Quando se instala uma insuficiência respiratória com hipoxemia grave está indicada a oxigenoterapia de longa duração (pelo menos 15 horas por dia), através de botijas de oxigénio líquido (transportável) e de oxigénio gasoso (balas).

Quais são as complicações extrapulmonares e como se controlam?

Nos doentes com fibrose cística o refluxo gastroesofágico (RGE) é mais frequente do que na população em geral, podendo surgir em cerca de 30% dos casos.

A síndrome de oclusão intestinal distal (SOID) surge quase exclusivamente nos doentes com insuficiência pancreática.

A prevalência desta situação varia com a idade sendo mais frequente em adultos (10 a 47%) e nos indivíduos do sexo masculino.

O tratamento consiste na interrupção temporária da alimentação, hiperhidratação com soros, administração de laxantes e clisteres, analgésicos, N-acetilcisteína e reajuste das doses de enzimas pancreáticos quando se reinicia a alimentação por via oral. Se com estas medidas a situação não se resolve tem que se recorrer à cirurgia.

Para prevenir esta complicação há que procurar optimizar a terapêutica com enzimas pancreáticos e evitar alterações bruscas e acentuadas das dosagens destes fármacos.

A obstipação é mais frequente do que o SOID e relaciona-se com uma inadequada dosagem da terapêutica com enzimas pancreáticos, sedentarismo, desidratação e dieta pobre em fibras.

A colonopatia fibrosante associa-se a uma sobredosagem de enzimas pancreáticos. O tratamento é cirúrgico com ressecção da porção do cólon afectada.

A pancreatite aguda é também uma complicação que pode surgir nos doentes com fibrose cística com uma prevalência de 0,5%, sendo mais frequente nos que não têm insuficiência pancreática.

As vias biliares e o fígado também podem estar afetados na fibrose cística sendo relativamente frequente a litíase biliar.

O tratamento preconizado consiste na administração de ácido ursodesoxicólico.

Os doentes com fibrose cística têm uma prevalência de diabetes mellitus 100 vezes superior à da população em geral. A diabetes relacionada com a fibrose cística tende a manifestar-se entre os 18 e os 21 anos e deve ser tratada com insulina mantendo-se, contudo, uma dieta hipercalórica contrariamente ao que é preconizado para os diabéticos sem fibrose cística.

É importante que seja diagnosticada precocemente e devidamente tratada para evitar a deterioração do estado nutricional e da função respiratória.

A maioria dos doentes com fibrose quistica têm osteopénia mas apenas cerca de 9% desenvolvem osteoporose.

As causas da osteoporose nestes doentes são a terapêutica com corticóides, o deficit de vitamina D, o sedentarismo e a desnutrição.

O tratamento assenta na administração de cálcio, vitamina D e bifosfonatos. A artrite associada à FQ surge em 2 a 8% dos doentes mas cerca de 30% têm queixas articulares inespecíficas.

A infertilidade afeta quase todos os doentes do sexo masculino. Deve-se a alterações morfológicas dos vasos deferentes vesícula seminal e epidídimo provocando uma azoospermia obstrutiva.

Os doentes que pretendam ter filhos terão que recorrer a técnicas de fertilização in vitro ou inseminação artificial.

Nas mulheres a infertilidade não é tão frequente mas pode ocorrer por desidratação e espessamento do muco cervical. Frequentemente estas doentes apresentam desregulações dos ciclos menstruais associadas a um mais grave compromisso da função respiratória.

Nas mulheres com fibrose quistica e uma função pulmonar relativamente conservada a gravidez não apresenta riscos particulares.

O mesmo já não acontece nas doentes com grave deterioração da função respiratória, muito desnutridas e com diabetes, nas quais se regista uma maior incidência de abortos, de mortalidade perinatal e de mortalidade materna ou deterioração grave da doença de base durante e logo após a gravidez.

Nos doentes com fibrose cística também se regista uma elevada incidência de ansiedade e depressão.

Os Centros Especializados de Referência são necessários?

A promoção e a protecção da saúde dos doentes, que sofrem de doenças raras, como é o caso da fibrose cística (FQ), é um dos maiores desafios actuais aos sistemas de saúde.

Está sobejamente demonstrado que o seguimento destes doentes, em Centros de Fibrose Cística Pediátricos e de Adultos, por equipa multidisciplinar, tem sido a grande determinante para a maior sobrevida e melhor qualidade de vida.