Hemodiálise

Revisado por Reinaldo Rodrigues (Enfermeiro - Coren nº 491692) a 14 dezembro 2018

O que é a hemodiálise? Embora a hemodiálise seja um procedimento imperfeito, muitas vezes ele é o responsável por salvar milhões de vidas ao redor do mundo. Dentre todos os órgãos vitais para o funcionamento do ser humano, somente os rins possuem a possibilidade de continuarem ativos devido à intervenção de uma máquina. Afinal, qualquer outro órgão essencial para a manutenção da vida, como cérebro, fígado, e coração que vir a apresentar problemas graves e não for transplantado dentro do prazo limite acarretará o falecimento do indivíduo.

hemodiálise

Com os rins é diferente, pois mesmo que a insuficiência renal alcance o último estágio, o paciente ainda poderá viver por longos anos. Contudo, para isso será necessário se submeter à diálise, que está longe de ser um procedimento agradável.

A diálise é temida por muitas pessoas, mas trata-se de uma alternativa extremamente viável para continuar vivendo. Vale lembrar que até o início do século 20 as pessoas com falência renal não tinham esse método disponível. Ademais, quem faz hemodiálise pode executar quaisquer atividades, inclusive físicas.

Estatisticamente, a esmagadora maioria (cerca de 90%) das pessoas que precisa realizar diálise admite que o processo é bem menos traumático do que o esperado. Grande parte desses indivíduos chega a reconsiderar a ideia de transplante, preferindo se manter apenas com a diálise.

Características do funcionamento da hemodiálise

A hemodiálise tem uma ligação com os conceitos de transporte passivo, difusão, e osmose, amplamente abordados durante as aulas de biologia do ensino médio. Basicamente, é preciso lembrar que as concentrações discrepantes de dois líquidos tendem a entrar em equilíbrio quando eles estão aparentemente isolados por uma membrana permeável.

Por equilíbrio deve-se subentender que a concentração passa a ser a mesma em ambos os lados divididos pela membrana. Para que esse balanceamento aconteça é necessário que as moléculas do composto em questão sejam inferiores ao tamanho dos poros da parede membranosa. Do contrário, as moléculas não conseguirão a travessar a membrana. Logo, substâncias constituídas por moléculas maiores permanecem em constante desequilíbrio. Sempre que houver a possibilidade de se deslocar para o outro lado da membrana as moléculas o farão em busca do equilíbrio, que é atingido após determinado intervalo.

O funcionamento da diálise segue o mesmo princípio exposto acima. No caso da hemodiálise, ela é conduzida pela corrente sanguínea, mas com a ajuda de um filtro artificial. Em se tratando da diálise peritoneal, o filtro é o peritônio, membrana que reveste os órgãos da cavidade abdominal.

Na prática, o indivíduo que precisa passar pela hemodiálise é acomodado ao lado de um equipamento composto por uma bomba, filtro artificial, e coletor de ar. A bomba cumpre o papel de sugar o sangue do paciente, que em seguida é encaminhado para o filtro, que através de sua membrana semipermeável realiza a filtragem das toxinas e demais compostos excessivos presentes na corrente sanguínea. Desse modo, ao retornar para o corpo do paciente o sangue está razoavelmente “limpo”.

Antes de chegar ao filtro, é comum que o sangue receba uma dosagem de heparina, que tem como função não permitir a coagulação do sangue enquanto estiver passando pelo sistema do aparelho.

O filtro possibilita o mesmo processo de equilíbrio relatado anteriormente, ou seja, as moléculas têm livre passagem de um lado para o outro. Quando a corrente sanguínea do paciente atinge o filtro ela está repleta de toxinas, que são prontamente enviadas ao chamado “banho de diálise”, líquido que inicialmente está totalmente limpo.

O detalhe do processo de diálise é que ele não visa o equilíbrio, pois isso acarretaria na suspensão do processo de limpeza do sangue. Por essa razão, o sistema mantido pelo aparelho de hemodiálise é dinâmico, mantendo o líquido da diálise e a corrente sanguínea sempre em circulação. Com isso, o sangue cheio de substâncias nocivas é limpo continuamente.

Contudo, no que diz respeito aos critérios necessários para que as moléculas atravessem a membrana o processo é idêntico. Isso significa que haverá moléculas bem pequenas que cruzarão os poros da membrana instantaneamente, outras ligeiramente maiores levarão mais tempo, mas também terão sucesso, e aquelas que detiverem estruturas moleculares muito grandes nunca serão filtradas.

Toda a máquina de diálise foi concebida pensando na máxima eficiência. Assim, é natural que os poros do filtro não permitam a passagem de determinadas moléculas avantajadas, uma vez que essa é uma característica de elementos fundamentais para a sobrevivência do paciente, como as vitaminas e as proteínas.

É por isso que o processo não consegue atingir a perfeição, pois a fim de evitar que substâncias importantes sejam retiradas da corrente sanguínea, o sistema acaba deixando que algumas toxinas permaneçam no sangue e retornem ao paciente.

Juntamente com o acúmulo de compostos presentes no sangue filtrado pelo aparelho de diálise, ao término do processo o excesso de água também é eliminado. Trata-se da ultrafiltração, por meio da qual podem ser removidos até quatro litros em uma única sessão de hemodiálise.

Consideradas longas e cansativas, cada sessão realizada em pacientes que apresentem falência crônica dos rins leva cerca de 4 horas para ser concluída. Durante todo esse período a máquina de hemodiálise executará a ultrafiltração e a filtragem das toxinas. Em média, cada paciente deve repetir o processo mais duas vezes ao longo da semana.

No entanto, caso a insuficiência renal se torne aguda, consequência de alguma intoxicação, ou sepse, as diálises se tornam bem mais complexas. Nestas circunstâncias, além da duração das sessões ser prolongada, existe grandes chances de que o paciente tenha de repetir o procedimento diariamente. Essas pessoas costumam se encontrar em um estado físico muito frágil, motivo pelo qual ficam internadas em CTIs (centro de terapia intensiva).

Processo de retirada e devolução do sangue

Para realizar a hemodiálise, o sangue precisa ser liberado para a máquina através de um determinado vaso sanguíneo. Enquanto isso, outro vaso deve ser preparado para receber o sangue novamente após ele ter passado pelo sistema de desintoxicação. Repare que não se trata de uma veia comum, e sim de um vaso.

A escolha dos vasos sanguíneos em detrimento das veias periféricas se deve ao fato de que as segundas proporcionam pressão e fluxo sanguíneos insuficientes para a diálise. Além disso, as extremidades dessas veias são extremamente fracas, o que acarretaria lesões em um médio prazo.

Em tese, as artérias poderiam ser utilizadas para o fim propostos devido à resistência dos limites, e da existência de pressão e fluxo sanguíneos em um patamar satisfatório. No entanto, elas ficam localizadas em uma área de difícil acesso, dificultando a punção.

Por essas razões, foi desenvolvida a chamada fístula arteriovenosa. Trata-se de uma ligação (fístula) estabelecida cirurgicamente entre uma artéria e uma veia periférica. Com isso, o paciente ganha um vaso que pode ser facilmente acessado. Esse novo vaso detém paredes altamente resistentes, o que garante a passagem constante de um elevado fluxo de sangue, além de permitir a realização de diversas punções sem sofrer quaisquer danos.

A veia conectada à artéria tende a evoluir de tamanho, tornando-se extremamente espessa. Em virtude disso, o paciente passa a exibir um braço com veias totalmente expostas e visíveis.

Além do aspecto nada animador, após a conclusão da cirurgia de ligamento é necessário que o paciente aguarde cerca de 30 dias, tempo necessário para que a fístula se torne apta a receber uma punção. Esse cuidado é tomado por conta da elevada espessura das agulhas usadas pela hemodiálise.

Como um mês é um período muito longo para grande parte dos pacientes que precisam efetuar o referido procedimento, a saída é utilizar um cateter especial. Normalmente, ele é inserido na veia jugular, que efetua um trajeto que vai da coluna cervical até as proximidades do coração. Porém, a aplicação desse cateter não é imediata. Geralmente, todo o processo é concluído em cerca de meia hora, após a qual o indivíduo poderá, finalmente, passar pela diálise.

Naturalmente, o cateter instalado é de duas vias, ou seja, enquanto uma desloca o sangue para o aparelho de hemodiálise, a outra o devolve para o corpo. Essa técnica é mantida até que a fístula reúna as condições clínicas favoráveis para a concretização da hemodiálise.

O processo de substituição do referido cateter pela fístula se deve à vulnerabilidade do primeiro com relação a infecções bacterianas, que surgem em decorrência das bactérias presentes na epiderme. Caso os cateteres sejam mantidos por longos períodos e haja uma infecção como essa, as bactérias passariam a ter livre acesso à circulação do sangue.

Dentre outras complicações, a invasão dessas bactérias pode culminar na sepse, caracterizada pela manifestação de processos inflamatórios generalizados. Outro empecilho sobre o uso do cateter é o baixo fluxo sanguíneo suportado por ele. Desse modo, a hemodiálise acaba perdendo parte da sua eficiência.

Por todos esses motivos o cateter utilizado para a hemodiálise deve ser encarado como uma alternativa emergencial e efêmera. O quanto antes o paciente passar a efetuar a hemodiálise através da fístula melhor será para ele. Contudo, existem situações em que a fístula pode levar mais tempo para ficar pronta. A solução é o uso do cateter tunelizado, que possui uma vida útil mais extensa. Vale salientar que nos dias atuais esse tipo de cateter só tem sido adotado como último recurso.

Todos os pacientes que necessitarem prosseguir com a hemodiálise por um intervalo superior a 15 dias precisam, impreterivelmente, receber um cateter mais resistente. O objetivo é reduzir ao máximo a probabilidade de infecção.

A hemodiálise não soluciona todos os problemas renais

Infelizmente, para aqueles que tiveram os rins danificados – independentemente da causa – a hemodiálise não se configura como uma solução para todas as falhas renais. A insuficiência renal é um problema grave justamente porque esses órgãos desempenham papéis cruciais para a manutenção da vida. Assim, a função dos rins vai muito além de simplesmente executar a filtragem da corrente sanguínea. Eis as principais atribuições desses órgãos:

Gerenciamento da água presente no organismo

Por meio da urina, os rins são os responsáveis por equilibrar a concentração de água distribuída no organismo. Desse modo, esse sistema inteligente faz com que o indivíduo urine menos quando houver pouca água disponível, o que ocorre nos casos de desidratação. O efeito contrário também prevalece, ou seja, o excesso de água faz com que o sujeito seja estimulado a liberar o volume excedente através da urina.

Como já mencionado anteriormente, uma das funções da hemodiálise é a chamada ultrafiltração, por meio da qual é estabelecido parte do equilíbrio hídrico do corpo. Um detalhe importante é que os pacientes que necessitam de hemodiálise dificilmente urinam. Desse modo, o processo de exclusão da água em excesso é sempre realizado através das sessões de diálise.

Normalmente, cada organismo pode eliminar até quatro litros de água a cada sessão de diálise. Esse limite deve ser respeitado, pois quantidades acima de quatro litros podem provocar hipotensão (queda da pressão arterial).

Isso significa que um paciente diagnosticado com disfunção renal crônica precisa gerir a quantidade de líquidos consumidos. A meta ideal é não ultrapassar a margem diária de 1 litro de água, o equivalente a 1 quilo de massa. O problema é que muitas pessoas não possuem o hábito de ostentar esse rígido controle. Assim, não raro elas partem para a próxima sessão de hemodiálise com uma média de 5 kg extras. Como a quantidade máxima de água extraída durante a ultrafiltração não passa de quatro litros, ao concluírem o processo esses pacientes ainda apresentam excesso de líquido.

Caso o acúmulo de peso se transforme em uma regra, o paciente nunca conseguirá alcançar o equilíbrio corporal. Consequentemente, ele estará fadado a apresentar inchaço nos membros inferiores, ou hipertensão em um nível alarmante. Existem casos nos quais o indivíduo sofre um edema agudo nos pulmões, complicação fatal na qual esses órgãos começam a acumular água.

Controle do pH sanguíneo

Outra função importantíssima efetuada pelos rins é o controle sobre os níveis de pH da corrente sanguínea. Como o organismo gera compostos ácidos o tempo todo, o esperado é que haja um mecanismo contínuo que proporcione o equilíbrio interno, o qual é executado por rins saudáveis.

Com a falência renal, o corpo do paciente se torna incapaz de extirpar as substâncias ácidas. Para isso, ele passa a depender da hemodiálise, que é realizada apenas três vezes ao longo da semana. Desse modo, o pH sanguíneo sempre será predominantemente ácido, o que pode acarretar danos às massas ósseas, redução da atividade celular, e aumento do consumo da massa muscular.

Gerenciamento da pressão arterial

Em um paciente que costuma realizar hemodiálise frequentemente, a pressão das artérias sofre alteração de acordo com as mudanças ocorridas no volume de água do corpo.

Os pacientes que exageram na quantidade de sal consumida acabam sentindo uma sede incontrolável, já que essas pessoas não possuem rins saudáveis para filtrar o sódio e excretá-lo através da urina. Por conseguinte, é natural que esses indivíduos bebam quantidades maiores de água para eliminar a sede.

Tudo isso resulta em um excesso de líquido no organismo, o qual não será totalmente retirado durante a hemodiálise devido ao limite de quatro litros por sessão. Logo, a pressão arterial desses pacientes jamais se manterá nos níveis ideais.

Já quem consegue controlar a ingestão de sal tende a consumir pouca água, que será facilmente extraída durante a ultrafiltração. Consequentemente, a pressão arterial fica propensa a continuar estável. Geralmente, esses pacientes sequer precisam consumir medicamentos com função anti-hipertensiva.

Gerenciamento do índice de eletrólitos

Eletrólitos são as substâncias que pertencem ao grupo dos sais minerais, como fósforo, potássio, e sódio. Os dois últimos são dialisados sem grandes dificuldades. Porém, o fósforo tem como característica permanecer mais tempo no interior das células, sendo que a diálise ocorre na corrente sanguínea. Por essa razão, o processo se torna menos eficaz quanto a esse eletrólito.

Como a hemodiálise do paciente renal crônico é limitada a três vezes no decorrer da semana, as chances dos referidos eletrólitos se aglomerarem na corrente sanguínea são consideráveis. Isso pode trazer complicações perigosas à vida. Ao atingir níveis exorbitantes no organismo, o potássio, por exemplo, provoca alterações bruscas e profundas do ritmo dos batimentos cardíacos, o que pode levar o paciente ao óbito. A única maneira de se precaver com relação a esse possível excesso é manter um cardápio que proporcione baixos teores de potássio.

Como a hemodiálise é incapaz de gerenciar o índice de fósforo presente no sangue, quem possui falência renal crônica precisa manter uma dieta pobre nesse nutriente. Outra forma de evitar o acúmulo de fósforo no corpo é através do uso de remédios que dificultam a absorção do elemento pelas células, ampliando a taxa de fósforo que passa a ser dialisada.

Fósforo em demasia cria condições propícias para o desenvolvimento de complicações no sistema cardiovascular, além de aumentar o índice de fratura óssea. Em alguns casos os pacientes podem vir a falecer durante a hemodiálise.

Para compreender a gravidade do problema basta lembrar que os rins, assim como os demais órgãos que constituem o corpo humano, operam ininterruptamente a cada minuto. Sem os rins, o organismo jamais conseguirá manter os eletrólitos do sangue sob controle. Daí a necessidade do paciente renal crônico manter uma dieta peculiar, que deve ser rigorosamente seguida.

Gerenciamento da saúde óssea por meio da vitamina D

As massas ósseas precisam de vitamina D para se manterem plenamente saudáveis. Os rins são os órgãos incumbidos da missão de colocar a vitamina D em ação. O doente renal crônico possui forte deficiência desse nutriente. Quando a ausência de vitamina D se associa à disfunção da paratireoide, os ossos se tornam extremamente vulneráveis a sofrerem graves danos.

Por esse motivo, é bem comum que pacientes nessa situação tenham de ingerir remédios que controlem o funcionamento da glândula paratireoide simultaneamente à vitamina D em cápsulas. Em circunstâncias extremas, não está descartada uma intervenção cirúrgica para remover a respectiva glândula.

Estímulo à produção dos glóbulos vermelhos

Os rins também geram a eritropoetina, um hormônio que incentiva a medula óssea a ampliar a síntese de hemácias. Com a perda definitiva desses órgãos, o indivíduo deixa de produzir os glóbulos vermelhos, ficando propenso a entrar em estado anêmico.

Para solucionar o problema o paciente precisa receber doses regulares de eritropoetina. Mesmo assim, a taxa de hemoglobina dele (cerca de 11 g/dL) será ligeiramente inferior à média de um indivíduo 100% saudável.

Mesmo quando se trata da filtragem sanguínea, é importante destacar que a hemodiálise também acaba sendo falha se comparada ao funcionamento dos rins. Enquanto um rim saudável consegue filtrar aproximadamente 1008 litros de sangue a cada semana, as três sessões de hemodiálise, efetuadas dentro do mesmo período, filtram somente 216 litros de sangue.

O lado positivo é que, apesar dessa imensa discrepância, o procedimento proporcionado pela hemodiálise é o bastante para que o paciente consiga levar uma vida aparentemente normal.