Insuficiência cardíaca e hipertensão arterial

A hipertensão arterial continua a ser a causa de morte mais frequente em Portugal conforme dados estatísticos publicados em 2009 pela Direcção-Geral de Saúde e, segundo o estudo de Espiga de Macedo e col. publicado em 2007 na Revista Portuguesa de Cardiologia, afectará cerca de 3, 5 milhões de portugueses.

Desde há muito que os valores estabelecidos para definir a hipertensão arterial são pressões sistólicas superiores a 140 mmHg e diastólicas acima dos 90 mmHg.

No entanto, alguns estudos mostraram que o prognóstico de pacientes com valores de pressão sistólica entre os 120 e os 140 mmHg e de diastólica entre os 80 e 90 mmHg, embora com um risco idêntico a curto prazo, podiam atingir aos 15 anos de seguimento um excesso de risco relativo superior a 140 por cento.

Alguns estudos mostraram que o prognóstico de pacientes com valores de pressão sistólica entre os 120 e os 140 mmHg e de diastólica entre os 80 e 90 mmHg, embora com um risco idêntico a curto prazo, podiam atingir aos 15 anos de seguimento um excesso de risco relativo superior a 140 por cento.

Isto levou a que se delimitasse uma zona cinzenta para os normotensos com valores acima dos 120/80 mmHg, que o Joint National Committee VII (JNC VII) denominou Pré-hipertensão e outros grupos designaram por Hipertensão border line ou Pressão Arterial Normal Elevada.

Aquela Comissão sugeriu mesmo que doentes com pré-hipertensão fossem estratificados de acordo com a co-existência de factores de risco e aconselhou para todos a adopção de medidas não farmacológicas e um estilo de vida saudável, reservando o tratamento com anti-hiper-tensores para os doentes com diabetes e/ou insuficiência renal ou cardíaca.

Na prática, criou-se a noção de que vale a pena, a longo prazo, fazer um esforço terapêutico no sentido de se obterem os valores óptimos da pressão arterial, sobretudo em doentes com vários factores de risco, e todos os grandes ensaios e meta-análises confirmam que quanto mais elevada for a pressão sistólica, pior o prognóstico.

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Porém, recentemente, numa revisão de vários estudos que abrangeram mais de oito mil doentes com hipertensão arterial sistólica e insuficiência cardíaca, Raphael et al. constataram que, nestes doentes, a uma pressão sistólica baixa correspondia maior mortalidade.

Este aparente paradoxo tem, no entanto, uma explicação fisiológica.

A pressão arterial médica (PAM) é determinada pelo produto do débito cardíaco (DC) pela resistência vascular periférica (RVP) mais o valor da pressão venosa central (PV) [PAM= (DC X RVP) + PV], o que equivale a dizer que, com uma função sistólica normal do ventrículo esquerdo, a pressão arterial depende principalmente da resistência periférica. É por esta razão que a maior parte dos medicamentos anti-hipertensores tem uma acção vasodilatadora.

Alguns medicamentos, nomeadamente os beta bloqueantes, os inibidores da enzima de conversão de angiotensina II e os antagonistas dos receptores de angiotensina são dos mais utilizados tanto no tratamento da hipertensão arterial como no da insuficiência cardíaca crónica.

Situação muito diferente é a que se encontra em doentes com baixa fracção de ejecção e, como tal, com débito cardíaco reduzido.

A redução do débito, se não for compensada pelo aumento das resistências, facilita o aparecimento de hipotensão, sobretudo diastólica que é altamente lesiva dos órgãos alvo e com reflexos comprovados na mortalidade total, a longo prazo.

Esta hipotensão diastólica passa muitas vezes despercebida, sendo apenas evidenciada pela Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA).

Valores de pressão diastólica inferiores a 60 mmHg durante o dia e a 50 mmHg no período nocturno estão estatisticamente relacionados com mais emergência cardiovasculares, maior número de internamentos e, a longo prazo, maior mortalidade.

Logicamente é-nos ilícito perguntar até que valores deveremos fazer descer a pressão arterial?

A resposta é fácil embora, muitas vezes, longe de ser exequível: até valores o mais próximo possível dos definidos como Tensão Arterial Óptima pelo JNCVII, isto é, valores que não ultrapassem os 120/80 mmHg. Mas atenção à excepção que acabamos de mencionar.

Nos doentes hipertensos com insuficiência cardíaca crónica, valores de pressão arterial sistólica mais elevados (até aos 160 mmHg) são os que conferem menor risco.

Nestes doentes, a ocorrência ocasional de hipotensão arterial aumenta a morbilidade e mortalidade cardiovasculares e obriga a uma criteriosa revisão da terapêutica anti-hipertensora e à sua prolongada monitorização.

Há ainda que ter em conta que alguns medicamentos, nomeadamente os beta bloqueantes, os inibidores da enzima de conversão de angiotensina II e os antagonistas dos receptores de angiotensina são dos mais utilizados tanto no tratamento da hipertensão arterial como no da insuficiência cardíaca crónica.

Maior mortalidade cardiaca em doentes tratados com stents

Novo estudo avalia valor prognóstico independente em síndromes coronárias agudas (SCA), num coorte de pacientes com estenose tratados com stents.

Doentes com estenose da artéria coronária esquerda e com síndromes coronárias agudas tratados com stents têm um risco aumentado de mortalidade cardíaca e enfarte de miocárdio durante o primeiro ano após a intervenção coronária percutânea, em comparação com doentes estáveis.

Esta é a conclusão geral de um estudo publicado na edição de Janeiro do The American Journal of Cardiology.

Neste estudo multicêntrico e retrospectivo observaram-se 1 101 doentes com estenose da artéria coronária esquerda tratados com stents entre 2002 e 2006.

Destes, 611 indivíduos sofriam de síndromes coronárias agudas (definidas com a presença de angina instável) e 490 tinham a doença coronária estável.

Durante um período de follow-up de dois anos, a taxa de risco ajustado de mortalidade cardíaca e enfarte de miocárdio de doentes com síndromes coronárias agudas comparativamente com doentes estáveis foi de 2, 42 (com um intervalo de confiança de 1, 37-4, 28 e p=0, 002).

Tullio Palmerini da Universidade de Bologna (Itália) e colegas de outras universidades italianas observaram ainda um aumento gradual de risco, ou seja, indivíduos com doença coronária estável tinham um menor risco, indivíduos com angina instável tinham um risco intermédio e doentes com não-elevação do segmento ST tinham um risco elevado.

No entanto, nenhuma diferença foi observada, posteriormente, destacando-se a necessidade de uma terapia antiplaquetária mais potente, durante o primeiro ano após a intervenção coronária percutânea.