Malformações no útero: Causas, diagnóstico, podem causar infertilidade?

O útero é um dos órgãos reprodutivos mais importantes na mulher, juntamente com os ovários, já que é nele que ocorre o desenvolvimento do bebê durante os 9 meses de gestação. Qualquer malformação uterina pode influenciar de forma negativa a fertilidade feminina, seja através de falhas na implantação ou causando abortos de repetição.

As alterações uterinas geralmente são congênitas, ou seja, estão presentes desde o nascimento. No entanto, em alguns casos podem ocorrer devido a uma patologia posterior.

Formação do útero

O útero é um órgão muscular em forma de pêra invertida, localizado ligeiramente abaixo dos ovários no centro do abdômen inferior, com cerca de 7 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de profundidade.

Sua formação começa nas primeiras semanas do desenvolvimento embrionário a partir dos ductos de Müller ou ductos paramesonéfricos, uma vez reconhecido o sexo feminino do embrião. Nos homens, estes dutos desaparecem devido à presença do hormônio antimülleriano (HAM).

Os ductos müllerianos são estruturas embrionárias que se desenvolvem em fetos do sexo feminino e dão lugar ao útero, trompas de Falópio, colo do útero e vagina.

Durante a diferenciação do sistema reprodutivo feminino na embriogênese, têm lugar os seguintes passos:

  • Formação dos ductos de Müller;
  • União ou fusão de ambos os ductos;
  • Reabsorção do septo central que os separava.

Qualquer alteração numa destas etápas que leve ao desenvolvimento anormal dos ductos müllerianos terá como consequência o aparecimento de malformações uterinas congênitas.

Causas e como diagnosticar

As malformações uterinas estão presentes em aproximadamente 5,5% da população feminina. As causas que as originam são diversas, e incluem:

  • Problemas genéticos, que podem ou não ser hereditários.
  • Exposição à radiação durante o desenvolvimento embrionário.
  • Infecções intra-uterinas durante a gravidez.
  • Uso de medicamentos como dietilestilbestrol e talidomida.

Na maioria dos casos, a mulher não sabe que tem uma malformação uterina até que ela tente engravidar e tenha dificuldade em consegui-lo. Depois existem as mulheres que engravidam sem dificuldade, e por vezes nem chegam a saber que o seu útero tem uma forma diferente.

As malformações no útero geralmente não causam sintomas como dor ou alterações da menstruação que façam a mulher suspeitar de uma possível anomalia. Portanto, a única maneira de diagnosticá-las é através dos seguintes testes de diagnóstico:

Ecografia (ou ultrassom) transvaginal: É o exame mais simples que é feito rotineiramente em todas as consultas de ginecologia através de um ultrassom.

Histerossalpingografia (HSG): É um raio-x do útero e trompas de falópio. É injetado um meio de contraste através do colo do útero e são tiradas várias imagens do trato reprodutivo.

Histeroscopia (HSC): Durante o exame é inserido um endoscópio através do canal vaginal para visualizar a cavidade uterina.

Estes testes geralmente são feitos durante o estudo da esterilidade feminina, quando a mulher não consegue conceber e começa a procurar soluções.

Classificação das malformações do útero

Existem várias formas de classificar as anomalias uterinas, já que existem vários tipos e variáveis. No entanto, a classificação mais utilizada pela sua facilidade e relação com a fertilidade é aquela estabelecida pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (American Society for Reproductive Medicine) em 1988:

Agenesia ou hipoplasia mülleriana

É a ausência total do útero e, por vezes, também das trompas de Falópio, colo uterino e parte da vagina. Ocorre devido à não formação dos ductos müllerianos nos estágios iniciais do desenvolvimento embrionário.

O nome desta patologia conhece-se como síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) mas também pode ser referida como Agenesia ou hipoplasia Uterina. As meninas com a anomalia não terão menstruação quando chegarem à adolescência. Por outro lado, o seu desenvolvimento sexual é normal, pois os ovários são preservados.

A agenesia Mülleriana representa 5 a 10% das malformações uterinas e, neste caso, a única possibilidade de ter um filho biológico é através de um tratamento de maternidade por substituição (gravidez por substituição).

Útero unicorno

Tipos De útero Unicorno

O útero unicorno é um útero mais pequeno por apenas se ter desenvolvido um dos ductos müllerianos. Além disso, tem uma forma alongada e apenas uma trompa de Falópio. Está presente em 20% das malformações uterinas e pode aparecer em uma das seguintes variantes ou formas:

  • Sem nenhum chifre rudimentar (35% dos casos).
  • Com um chifre rudimentar funcional e comunicante: existe a presença de uma cavidade que comunica com o  endométrio (10%).
  • Apresenta um chifre rudimentar funcional e não comunicante: apresenta uma cavidade isolada em direção ao lado desenvolvido, podendo causar endometriose (22%).
  • Apresenta um chifre rudimentar não funcional: sem cavidade (33%).

O útero unicorno não causa infertilidade total. A mulher pode executar uma gravidez sem problemas. No entanto, há um aumento do risco de complicações, parto prematuro e necessidade de cesariana. Existe também uma probabilidade mais elevada de gravidez ectópica, já que o embrião pode implantar no cifre (corno) rudimentar funcional. Conheça as Principais causas e Tratamentos para Gravidez Ectópica.

Útero didelfo

Tipos De útero Didelfo

Essa alteração é conhecida como útero duplo, já que a mulher apresenta duas cavidades uterinas de menor tamanho que são independentes. A origem do útero didelfo é a não fusão dos ductos de Müller, embora eles se desenvolvam por completo. Representa 5% dos casos de malformações do órgão e pode ser encontrado em dois subtipos:

  • Útero didelfo bicólis: Cada cavidade uterina tem o seu próprio colo do útero e vagina. Ocorre em dois terços dos casos.
  • Útero didelfo unicollis: As duas cavidades uterinas se comunicam entre si no colo do útero e existe apenas uma vagina. Esta malformação está associada à incompetência cervical.

A capacidade reprodutiva em mulheres com útero didelfo é quase normal. No entanto, pode levar às seguintes complicações: abortos de repetição, partos prematuros, partos complicados, etc.

Útero bicorno ou bicorne

Tipos De útero Bicorno

Esta anomalia ocorre como consequência da fusão incompleta dos canais de Müller e por vezes é confundida com o útero didelfo, discutido na secção anterior. No útero bicorno a mulher apresenta igualmente duas cavidades uterinas simétricas. No entanto, os chifres (cornos) não estão totalmente desenvolvidos e são mais pequenos que no útero didelfo.

Esta malformação também é conhecida como “útero em forma de coração”, pela abertura que se forma na parte superior, a qual dá origem aos seguintes subtipos:

  • Útero bicorno completo: a abertura atinge o orifício cervical interno ou externo.
  • Útero bicorno parcial: a abertura estende-se apenas para dentro do útero.

É esta abertura que separa as duas cavidades e é formada pelo miométrio (camada muscular). Dependendo da gravidade, o espaço interior do útero será mais ou menos reduzido, o que poderá afetar o desenvolvimento do feto e aumentar o risco de aborto espontâneo e parto prematuro.

Útero septado

Tipos De útero Septado

É a malformação uterina mais frequente, com uma prevalência de 55%. É causada por uma falha na reabsorção do septo central que separava os ductos de Müller. Nestes casos a cavidade uterina está separada por um septo, que pode atingir metade do espaço uterino (septo parcial) ou estender-se ao colo do útero (septo completo).

Este tipo de malformação está associado a grande parte dos abortos de repetição, já que o risco de aborto espontâneo com um útero septado é de 60%. No caso de uma gravidez evoluida, a taxa de parto prematuro é de 12 a 33%.

O útero septado pode ser corrigido através de histeroscopia cirúrgica com resultados muito bons, aumentando a taxa de gravidez e diminuindo o número de abortos.

Útero arqueado

Útero Arqueado

Este tipo de anomalia é considerada como uma variante do útero normal. Apenas existe um pequeno septo devido à reabsorção defeituosa do septo central, mas praticamente foi produzido por completo. É uma malformação bastante comum, e geralmente não causa infertilidade. Em 85% dos casos de útero arqueado, a gravidez e o parto ocorrem normalmente.

As dúvidas mais comuns

É possível ter uma gravidez a termo com um útero unicorno ou bicorno?

Sim, a única coisa que acontece é que com este tipo de úteros é mais frequente o parto pré-termo (parto prematuro). Ou seja, nestes caso é bastante comum a mulher dar à luz depois das 24 semanas e antes das 37.

É possível a gravidez gemelar em um útero bicorno?

Sim, é possível que haja a implantação de dois embriões num útero bicorno, ou seja, cada um em uma cavidade uterina. No entanto pode levar a uma gravidez de alto risco, com risco elevado de aborto espontâneo e parto prematuro.

No caso da mulher estar a realizar um tratamento de fertilização in vitro (FIV), não é aconselhável fazer a transferência de dois embriões se a mulher tiver uma deforminade no útero com essas características. Para mais informações sobre este método de reprodução leia o Guia O que é e como é feita a Fertilização In Vitro (Passo a passo).

O que são malformações uterinas adquiridas?

São aquelas que ocorrem após o nascimento ou na vida adulta. Por exemplo, o desenvolvimento de um mioma grande pode levar à deformação da cavidade uterina e dar origem a complicações durante a gravidez. No entanto também podem aparecer como consequência de uma intervenção cirúrgica.

Quais malformações no útero podem ser causadas pelo dietilestilbestrol (DES)?

O Dietilestilbestrol (DES) é um estrogênio sintético que foi usado até os anos 70 para reduzir o risco de aborto espontâneo. Alguns dos efeitos colaterais mais graves desta fármaco durante o estágio fetal foram alterações nas trompas, útero, colo do útero ou vagina, sendo o mais comum o útero na forma de T.

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Referências
  • Reproducción Asistida ORG
    https://www.reproduccionasistida.org/malformaciones-uterinas/
  • Grimbizis GF, Gordts S, Di SpiezioSardo A, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod 2013; 28:2032.
  • The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. FertilSteril 1988; 49:944.
  • Oppelt P, von Have M, Paulsen M, et al. Female genital malformations and their associated abnormalities. FertilSteril 2007; 87:335.

 

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