Ortopedia Infantil

Aula gravada de Ortopedia – Ortopedia Infantil

Normalmente as patologias ortopédicas na infância são de caráter genético e essas patologias articular e ligamentar acarreta alterações ósseas, agenesias (ausência de ossos). A ortopedia na infância é muito complexa.

O que encontramos com mais facilidade no nosso dia-a-dia são:
Anomalias congênitas
Agenesia de clavícula
Deformidade de Sprengel
Paralisia de plexo braquial

A clavícula serve para compor a cintura escapular e proteger o plexo braquial.

1) Agenesia da clavícula vai deixar o plexo braquial vulnerável, é uma patologia que não é muito comum ms pode ocorrer. Tem caráter benigno mas que você não tem muito o que fazer, tem que orientar os pais dos cuidados do dia-a-dia dessa criança. Você não tem condição de fazer uma implantação de uma clavícula.

2) Deformidade de Sprengel: também chamada de escapula não descida, escápula alta. Vai ter uma escapula atrófica em nível diferente da outra escápula normal. Vai ocorrer uma fibrose entre o ângulo superior da escápula e a coluna vertebral. Tratamento cirúrgico tem como objetivo melhorar a mobilidade dessa escápula.

3) Torcicolo congênito: é uma fibrose do esternocleidomastóideo é comum as crianças ao nascimento apresentar um módulo ao nível do músculo esternocleidomastóideo, que pode formar uma fibrose que vai levar defeito da mímica factal e a cabeça da criança vai ficar lateralizada, sobrancelhas desniveladas, dica quase igual a uma paralisia facial.

Tratamento do recém-nato é manipulação desse pescoço com o objetivo de fazer o estiramento do músculo esternocleidomastóideo. Esse processo é indolor e deve ser explicado a mãe da criança, de hora em hora 5 seções com um resultado de 95-100%. Se não cuidar a criança passa a ter defeito físico que pode levar a secção do m. esternocleidomastóideo.

4) Paralisia do plexo braquial: Ex.: pode ser causada durante partos que usam fórceps (paralisia obstétrica).
A mais comum é a Paralisia de Erb Duchene uma paralisia de COOPERT. A paralisia mista. São vistos através do reflexo de MORO clinicamente. Na grande maioria das paralisias obstétricas são neuropraxias que evoluem bem em torno de 12 dias, não há necessidade de medicamento.

Associado a esses procedimentos pode ocorrer a fratura de clavícula que é a 1ª fratura que ocorre na criança, por ex., num parto trabalhoso mas 99,000% dessa fratura consolidam sem nenhum problema é uma fratura simples. Nos livros vamos encontrar que na fratura de clavícula não precisa fazer nada, porque ele vai consolidar. Porém há dúvidas em relação a dor porque o que dói é o periósteo que é danificado pela fratura com presença de espículas ósseas e quando você imobiliza essa clavícula a criança pára de chora, usa-se veaupou de crepom durante 15 dias, essa conduta é muito mais simpática do que não fazer nada.

A 2ª fratura que a criança tem é a galho verde do rádio pois nesse período da vida ele passa a perder o medo e aí as quedas são mais freqüentes.

5) Fratura de clavícula: A clavícula apresenta as estruturas estabilizando a articulação esterno clavicular e as estruturas acrômio-clavicular, e as estruturas acrômio-clavicular, o esternocleidomastóideo e o ligamento coraco-braquial. Quando ocorre essa fratura o m. esternocleidomastóideo vai puxar a clavícula para cima em conseqüência da tração do esternocleidomastóideo. Não tem como reduzir essa fratura. Pode-se utilizar a imobilização com crepom chamado de Veaupou dando a estabilização da cintura escapulus e aproximar o fragmento distal ao proximal.
Quanto mais jovem a criança maior o metabolismo tem um poder de regeneração maior em relação ao adulto. No adolescente essa fratura leva de 2 a 3 semanas para consolidar.
Tem também outro tipo de imobilização chamada de oito feito com malha tubular com algodão.

As fraturas de clavícula consolidam e aceitam o princípio de Sarmiento que é a imobilização não rígida, às vezes pode ficar um defeito ósseo que é mais preferível do que ter uma pseudo-artrose ou então uma osteomielite. Na literatura fala que a principal causa de pseudo-artrose na clavícula é a cirúrgica por isso não é boa indicação para tratamento.
Só é indicado cirurgia em casos de presença de fragmento intermediário flutuante que pode colocar em risco o feixe vásculo-nervoso subclávio, ou em casos de fratura caudada por explosão de projeteis de arma de fogo. Sabendo que como complicação da cirurgia de clavícula previsível que pode ser osteomielite ou pseudo-artrose. Portanto o melhor tratamento é o não cirúrgico.

Você escolhe se vai usar o Veaupou ou a imobilização em 8 dependendo da idade da criança e dependendo do perfil da criança se for muito agitada ele tira o Veaupou e a saída vai ser colocar gesso nela.
RX de uma fratura em galho verde do rádio que é a 1ª fratura que ocorre quando a criança vai e coloca a mão na frente, RX, AP a ulna está um pouco angulada tem uma região do rádio que a cortical está íntegra a outra região tem uma dobra que e a fratura é um degrau na cortical do rádio.
Tratamento: gesso (luva gessada) 15 dias.

6) Fratura do colo do úmero: Admite tratamento não cirúrgico pode ser feita a consolidação em baioneta pois admite uma consolidação lado-lado ao invés de um fragmento reduzido faz-se lado a lado. Na criança quando se faz a baioneta forma o calo ósseo e depois vai ocorrer o remodelamento ósseo. Pelo seu alto poder de regeneração, no começo pode ter aspecto ruim mas depois o osso fica com aspecto normal.
Em todas as fraturas cerca de 0,5mm de osso vai necrosar isso é fisiológico.

7) Fratura de cotovelo

Fraturas epifisiálise da cabeça do rádio (crianças pequenas).
Fraturas supracondilianas (criança um pouco)
É difícil ter luxação do cotovelo e de ombro na criança.
A imagem radiológica podemos ver os núcleos de crescimento, a epífise do rádio, a fossa olecraniana, o epicôndilo lateral, medial.
Fratura supracondiliana pode cursar com lesão da artéria radial por isso devemos sempre verificar o pulso radial pois essa artéria pode ter sofrido um acotovelamento ou secção da artéria radial, se for secção vai evoluir para um rápido hematoma local, se tiver um acotovelamento quando você movimenta com cuidado o punho volta.
Esse tipo de fratura cursa com um edema muito grande, conduta (gelo, analgésico, antiinflamatório, internação). Existe nesse caso a conduta de redução fechada, mas que não é muito boa pois ocorre a perda dessa redução facilmente por causa da anatomia do úmero e sua angulação, além disso tem a musculatura supinadora e pronadora contra, e o traço de fratura é biselado.
Portanto tudo contra a manutenção da redenção por isso as fraturas supracondilianas na criança é cirúrgico, com abertura, fixação e pinagem isso tudo depois de 72h pois depois desse período ocorre redução do edema com um campo cirúrgico melhor, portanto essa fratura é cirúrgica com pinagem do fragmento distal.

RX: Fratura epifisiólise da cabeça do rádio, essa fratura é cirúrgica, abre, reduz, passo um fio de posterior para anterior, com 4 semanas tira o fio que está consolidado.

8) Pronação dolorosa: ou cotovelo de babá: O ligamento anular envolve o rádio, como se fosse um anel. Na criança o osso não está totalmente formado, o acidente anatômico que segura não está totalmente formado. Quando a mãe puxa a criança pelo braço ocorre uma tração e o ligamento anular sai e vai para dentro da articulação porque ainda não tem a cabeça do rádio totalmente formada. Portanto a pronação dolorosa é a entrada do ligamento anular do rádio na articulação entre o rádio e o úmero. Toda pronação dolorosa deve ser reduzida e radiografada pois a pronação dolorosa pode está encobrindo uma fratura na cabeça do rádio, e sempre radiografias antebraço incluindo cotovelo e punho.
Portanto a redução é em supinação e flexão do antebraço sobre o braço promovendo assim a colocação do ligamento anular na sua posição anatômica. Não precisa imobilizar.

9) Fratura de Moteggia: É mais comum nos adolescentes > 10 anos idade.
É a fratura do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça do rádio.

OBS.: Em criança nunca se tira a cabeça do rádio porque a cabeça do rádio é responsável pelo crescimento do rádio, no adulto você pode retirar.

10) Osteologia formação do osso: Entre a epífise e a metáfise há a placa epifisária que é responsável pelo crescimento longitudinal e transversal do osso. Quando ocorre o fechamento dessa placa epifisária a pessoa não cresce mais, as meninas quando menstruam a placa epifisária fecha então pára o crescimento.
A última fise a fechar no organismo é a fise da pelve; quando fechar a fise da pelve você não cresce mais.
Essas células são células perenes ou seja uma vez lesada não regeneram mais.

11) Classificação de Salter-Harris: (Classificação das fraturas da placa epifisária)

Grau 1: fratura de um trauma que houve um alargamento dessa placa epifisária então a distância entre a epífise e a metáfise está alargada.
O periósteo está preservado.
O diagnóstico é feito radiologicamente quando você radiografa o segmento que não está lesado e faz a comparação.
Portanto é separação completa da epífise sem fratura.

Grau 2: fratura da placa epifisária que houve ruptura do periósteo portanto é mais instável e que tem preso na epífise um fragmento metafisário triangular (visível ao RX) são fraturas de bom prognóstico.

Grau 3: fratura da placa epifisária em que o traço de fratura compromete exclusivamente a epífise.

Grau 4: o traço de fratura compromete a epífise e se prolonga pela metáfise.

Grau 5: fratura por compressão da placa epifisária essa é mais difícil fazer o diagnóstico pois houve um esmagamento dessas células de um lado da compressão as células morrem causando um desvio em conseqüência da morte das células do lado comprimido.
Os do grau 3 e 4 são cirúrgicos, e você deve informar a mãe que pode evoluir para um desvio independente da sua habilidade.

RX: fratura cominitiva metafisária

12) Princípio de BELLER: imobilização da articulação proximal com distal.
A imobilização tem como função diminuir a dor e propiciar ao organismo ao processo de regeneração do trauma.

13) Calha Gessada:

Imobilização não circular com meio gesso, com crepom que tema possibilidade de distender.
Tem por objetivo deixar que o edema fisiológico se estabeleça nas primeiras 72h.
Algodão ortopédico serve para proteger a eminências ósseas, a pele.
Tanto o algodão quanto o crepom tem que ser colocado da extremidade para a base.

Na calha gessada eu posso aplicar gelo em cima do crepom nas primeiras 72h.
Beller dizia que você deve deixar livre as articulações não envolvidas na fratura para propiciar a movimentação pois quando se movimenta aumenta a irrigação da região traumatizada.

OBS.: complicação previsível do gesso circular é compressão com morte muscular (isquemia de WOLKMAN).

RX: Luxação do polegar (1º dedo) metacarpo falangeano pois só ele tem falange distal e proximal.

RX: Fratura da extremidade do rádio com desvio dorsal (adulto).
Edema de janela feito com imobilização por crepom de forma desorganizada, deixando espaços entre as faixas e nessa região onde não tem imobilização o edema vai sair, vai exteriorizar, é uma imobilização incorreta.
A forma correta para imobilização com crepom é passar a faixa do crepom inicial e seguidamente passando o crepom cobrindo a metade da faixa anterior. Já enrolada (mas sempre começando da região distal párea proximal).