Persistencia do Canal Arterial

Informação sobre o Canal Arterial Patente (CAP) – Persistência do Canal Arterial (PCA) – Cianose – Eisenmenger ( malformação à nascença na artéria do coração e pulmão )

O que é:

O coração é o músculo responsável pela circulação do sangue por todo o corpo. Localiza-se no meio do tórax, entre os dois pulmões. O coração possui quatro câmaras, duas superiores e duas inferiores. As superiores, que recebem o sangue que entra no coração, chamam-se aurículas, a direita (AD) e a esquerda (AE). Elas estão separadas por uma fina parede, o septo interauricular. As duas câmaras inferiores, que bombeiam o sangue para fora do coração, chamam-se ventrículos, o direito (VD) e o esquerdo (VE). A parede muscular grossa que os separa chama-se septo interventricular (SIV). Entre a AD e o VD, há uma válvula que não deixa o sangue voltar para trás, chamada válvula tricúspide. A válvula existente entre a AE e o VE chama-se válvula mitral. O coração tem mais duas válvulas. A pulmonar, à saída do VD, no início da artéria pulmonar, que não deixa o sangue voltar dos pulmões para o VD, e a válvula aórtica, situada à saída do VE, no início da artéria aorta, que não deixa o sangue voltar desta para o VE.

As veias transportam o sangue para o coração. A veia cava superior e a veia cava inferior, transportam sangue desoxigenado (dessaturado) do corpo para a aurícula direita. Este sangue passa pela válvula tricuspide para o ventrículo direito, que o bombeia através da artéria pulmonar para os pulmões. Nos pulmões, o oxigénio é absorvido pelo sangue e os elementos residuais, como o dióxido de carbono, são eliminados para a atmosfera. O sangue oxigenado regressa ao coração pelas veias pulmonares. Esta é a pequena circulação ou a circulação pulmonar.

As veias pulmonares transportam o sangue oxigenado para a aurícula esquerda. Depois, este sangue passa pela válvula mitral para o ventrículo esquerdo. Então, o ventrículo esquerdo bombeia o sangue oxigenado para todo o corpo pela artéria aorta. Depois de fornecer o oxigénio aos tecidos, o sangue, novamente dessaturado, volta ao coração pelas veias cavas. Esta é a grande circulação ou a circulação sistémica (refere-se ao corpo).

Antes do bebé nascer, na vida fetal, a circulação processa-se de um modo diferente. Como o bebé na barriga das mães não respira, a oxigenação dá-se na placenta. A placenta, que liga a mãe ao feto dentro do útero, é também responsável pelo fornecimento de todos os nutrientes ao feto, bem como pela remoção dos produtos nocivos produzidos pelo feto. No feto, o sangue chega à placenta vindo da aorta e regressa ao coração pela veia cava inferior. Para o sangue ser oxigenado, tem que passar da artéria pulmonar para a aorta. O canal arterial (CA) é uma estrutura fetal que liga a artéria pulmonar à aorta. Permite assim a passagem do sangue dessaturado para que possa ser oxigenado na placenta.

Ao nascer, o bebé começa a respirar. Com a entrada de ar nos pulmões e a expansão pulmonar, a resistência à passagem do sangue pelos pulmões diminui rapidamente. As pressões na artéria pulmonar acompanham esta diminuição para valores inferiores aos da pressão sanguínea na artéria aorta. Se o canal arterial se mantivesse aberto, o sangue deslocar-se-ia do local de pressões mais elevadas para o local de pressões mais baixas, isto é, da aorta para a pulmonar. Felizmente, após as primeiras respirações o canal arterial recebe estímulos para se encerrar espontaneamente, o que normalmente acontece pouco depois de o bebé nascer.

O canal arterial patente ou persistência do canal arterial pode surgir isolado, ou associado a outras malformações cardíacas. Em algumas das malformações mais complexas pode mesmo ser uma coisa boa, sem a qual o bebé não poderia sobreviver.

Vamos só considerar o canal arterial simples, não associado a outras malformações.

O que acontece se uma pessoa tiver um canal arterial patente?

Se o canal arterial patente não se fechar devidamente após o nascimento, o sangue passará a fluir da artéria aorta para a artéria pulmonar. Assim, parte do sangue rico em oxigénio que passa pela a aorta, volta pelo canal arterial para a artéria pulmonar, regressando aos pulmões. Este sangue não pode ser ainda mais oxigenado. Cria-se assim um circuito ineficaz.

Se o canal arterial patente for pequeno, muito provavelmente não virá trazer problemas imediatos ao bebé. Pode ser que, numa consulta de rotina, o médico lhe ausculte um sopro que neste caso é causado pelo jacto de sangue que passa pelo canal arterial. O risco que se corre é poder vir a haver uma infecção neste canal, um problema por vezes grave e de tratamento difícil. Para as evitar, o Cardiologista Pediátrico, proporá aos pais o encerramento destes canal arterial patente sem pressa nenhuma.

Se o canal arterial patente for médio, o coração e os pulmões têm que desenvolver um trabalho suplementar, que pode levar a um cansaço do bebé com mau crescimento e mau ganho de peso. O bebé poderá vir a necessitar de medicação para o ajudar a ganhar peso e a não ficar tão cansado. Com a vigilância adequada do Cardiologista Pediátrico, na altura própria será proposto o encerramento do CAP.

Se o canal arterial patente for grande e o bebé não tiver doença pulmonar, a quantidade de sangue que sai e volta a passar pelos pulmões será enorme. O bebé ficará muito cansado e sem ganhar peso. Ficará em insuficiência cardíaca. Isto é, o coração não será capaz de fazer o trabalho necessário para levar o oxigénio e os nutrientes aos tecidos. Mesmo com o máximo da medicação adequada, pode ser difícil controlar os sintomas e fazer com que o bebé ganhe peso. Com uma vigilância mais apertada, poder-se-á tentar que o bebé ganhe algum peso antes de se proceder ao encerramento do CAP. Em bebés prematuros com grandes CAP internados em unidades de cuidados intensivos, pode-se tentar fechar o canal com medicação. No caso desta não resultar, por vezes tem que se encerrar o CAP cirurgicamente para que o bebé possa melhorar.

Há casos raros em que o bebé, embora tenha um canal arterial grande, não fica muito cansado, porque também tem doença pulmonar, o que não deixa baixar as resistências pulmonares à passagem de sangue. Neste caso, as pressões pulmonares mantêm-se elevadas e não permitem uma grande fuga de sangue para os pulmões. Com o tempo, as pressões pulmonares ainda vão aumentando, chegando a uma altura em que ficam mais altas do que as da aorta. Nesta altura, o sangue dessaturado (com pouco oxigénio) começa a passar da pulmonar para a aorta. Este sangue dessaturado passa a dar uma coloração roxa à pele a que se chama cianose. A este tipo de situação chama-se síndroma de Eisenmenger. Este problema é provocado pela quantidade de sangue exagerada que passa por um CAP grande e que acaba por elevar as resistências e pressões pulmonares e gerar uma doença vascular pulmonar irreversível. Estes doentes são inoperáveis, uma vez que a doença pulmonar se tornou autónoma e progressiva e já não responde a uma operação. Se tivessem sido operados quando eram bebés, mais tarde poderiam ficar numa situação pior.

Causas:

Desconhece-se por que razão o canal arterial não se fecha correctamente em alguns bebés após o nascimento. Não é uma doença hereditária, isto é, não passa do pai ou da mãe para o bebé. Também não está relacionada com nada que a mãe possa ou não ter feito durante a gravidez.

Sinais e sintomas:

Algumas pessoas não apresentam sintomas pois o seu canal arterial patente é muito pequeno. O bebé pode apresentar um ou mais do que um dos seguintes sinais ou sintomas:

Cansaço com a alimentação (demora muito tempo a mamar).
Deficiente aumento de peso.
Respiração rápida mesmo em repouso.
Maior susceptibilidade às constipações.
Cansaço durante o exercício físico ou actividades.
Sopro cardíaco.
Cianose – os lábios e as unhas ficam azulados, de início com a actividade física e depois mesmo em repouso.
Os dedos das mãos e dos pés cianóticos, podem tornar-se arredondados e grossos como uma baqueta de tambor, situação designada de clubbing. O clubbing e a cianose só aparecem nos doentes com canal arterial patente e síndroma de Eisenmenger.

Diagnóstico – Como se Diagnostica:

Geralmente, um canal arterial patente é detectado durante o primeiro ano de vida da criança. Habitualmente, ausculta-se um sopro que motiva um pedido de cardiologia pediátrica. Por vezes, o CAP é muito pequeno e só é detectado mais tarde, às vezes na idade adulta.

Se o médico suspeitar da existência de um canal arterial patente, o seu bebé poderá fazer os seguintes exames. Os resultados de alguns destes exames poderão ser normais se o CAP for demasiado pequeno.

Radiografia torácica: Estas radiografias podem demonstrar se a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo são maiores do que o habitual. Também podem demonstrar se a aorta e as artérias pulmonares se tornaram maiores e se há aumento da perfusão pulmonar.

Electrocardiograma: Um ECG pode mostrar se há problemas eléctricos associados ao facto de o lado esquerdo do coração se estar a tornar maior. Alguns eléctrodos são colocados no peito, nos braços e nas pernas do seu bebé. Cada eléctrodo possui um cabo ligado a uma máquina. Esta máquina imprime, num papel, um traçado relativo ao funcionamento eléctrico do coração do seu bebé. Este exame é indolor e dura cerca de cinco a dez minutos. O bebé deve estar o mais sossegado possível.

Ecocardiograma: Um ecocardiograma é geralmente designado de “eco”. Através dos ecos de ondas sonoras obtêm-se imagens do tamanho, da estrutura e do funcionamento do coração do seu bebé num ecrã semelhante ao de um televisor. Um ecocardiograma com Doppler pode analisar as velocidades do fluxo de sangue que passa do coração e nos vasos que saem dele. Permite ver se o coração do seu bebé está a bombear correctamente. O ecocardiograma é provavelmente o exame que permitirá visualizar de forma mais simples o canal arterial patente e detectar problemas cardíacos associados. É um exame indolor, feito com o bebé deitado e o mais sossegado possível.

Cateterização cardíaca: Este exame é habitualmente realizado com o fim de encerrar canais arteriais pequenos ou de média dimensão. Requer uma sala especial com raios X e a sedação do bebé ou da criança para que fique a dormir. Durante este exame, um tubo especial muito fino, é introduzido até ao coração do seu bebé através de uma picada num vaso sanguíneo da perna ou, mais raramente, do pescoço. Muito raramente pode ser feito só com fins diagnósticos. Durante o cateterismo fazem-se registos das pressões nas diferentes cavidades cardíacas e nos vasos. São retiradas amostras de sangue em locais específicos para estudo das saturações, que se relacionam com a quantidade de oxigénio que o sangue transporta. Durante o exame é injectado contraste, uma substância com produto opaco aos raios X, para se visualizarem melhor as artérias e o CA num ecrã semelhante a uma televisão. Habitualmente, depois da confirmação diagnóstica passa-se ao encerramento do canal arterial patente.

Cuidados a ter:

O seu bebé deve ser seguido por um médico assistente. Se suspeitar dum canal arterial patente, ele pedirá uma consulta de Cardiologia Pediátrica. O cardiologista pediátrico fará o diagnóstico e explicar-lhe-á a evolução previsível e o plano duma proposta terapêutica. De qualquer modo, contacte o seu médico assistente se o bebé tiver:

Cansaço com a alimentação e mau aumento de peso.
Respiração rápida em repouso.
Cansaço durante o exercício físico ou actividades.
Febre com quebra acentuada do estado geral e/ou prolongada.
Arrepios, tosse, sensação de fraqueza ou dores. Estes sinais indiciam que o seu bebé pode ter uma infecção.
Se tiver questões ou preocupações inerentes ao canal arterial patente do seu bebé ou aos medicamentos utilizados.

Riscos e Complicações:

O maior risco de uma persistência do canal arterial grande é a hipertensão pulmonar fixa com o síndroma de Eisenmenger instalado. Felizmente, nos nossos dias pode-se dizer que esta é uma complicação do passado. Actualmente, embora seja muito raro, a complicação mais provável é a infecção do canal arterial, também chamada endocardite. Aliás, é por esta razão que os CAP pequenos têm indicação para serem encerrados.

Tratamentos:

Um ou vários dos seguintes tratamentos poderão ser utilizados para tratar do seu bebé ou da sua criança com persistência do canal arterial:

O médico poderá dar a um bebé prematuro um medicamento especial para ajudar a encerrar o CAP. A cirurgia deixará, assim, de ser necessária se o medicamento for bem sucedido. Pergunte ao seu médico se este tipo de medicamento se adapta ao problema do seu bebé.

O seu filho poderá necessitar de antibióticos antes de receber tratamento dentário ou outros procedimentos em que haja risco de infecção. Tomar antibióticos antes pode ajudar a evitar uma endocardite bacteriana, uma infecção grave no CAP. Respeite a forma de tomar estes antibióticos do modo que o seu médico lhe pediu.
Alguns medicamentos, tais como inotrópicos (que ajudam o coração a contrair) ou diuréticos (que ajudam a urinar diminuindo a quantidade de água acumulada), podem ser utilizados para ajudar o coração do seu bebé a funcionar melhor se tiver um CAP moderado ou grande. Geralmente, estes medicamentos são apenas usados se o seu bebé não tiver indicação urgente para encerrar o CAP.

Cateterismo: É o método de eleição para encerrar CAP pequenos a moderados. Evita-se, assim, a cirurgia. A taxa de oclusão é quase de 100% mesmo que para isso e em raros casos possa ser necessário repetir o cateterismo.

Cirurgia: A cirurgia para encerrar o canal arterial patente é feita quando se torna impossível encerrar CAP grandes por cateterismo. Estes canais podem ser maioritariamente responsáveis pelo mal-estar dos bebés. Isto habitualmente ocorre em recém nascidos internados em unidades de cuidados intensivos neonatais, que não responderam à terapêutica médica. Mesmo após a cirurgia, podem ficar pequenos canais residuais, já sem influência clínica e susceptíveis ao encerramento posterior por cateterismo.

Informação para medicos e estudantes de medicina

PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL – CAUSAS, SINTOMAS E CARACTERISTICAS DO DIAGNOSTICO

. Causada pela ausência do fechamento do canal arterial embrioúrio, com fluxo sanguíneo contínuo da aorta para a artéria pulmonar (i. e., shunt esquerda-direita)
. Os sintomas são insuficiência ventricular esquerda ou hipertensão pulmonar; muitos casos são assintomáticos .
. Pressão do pulso ampla, B2 hiperfonética e sopro contínuo “em maquinaria”, mais intenso sobre a área pulmonar, porém, audível posteriormente
. Ecocardiograma com Doppler é útil, mas a aortografia de contraste ou RM constituem os exames de escolha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Em pacientes que se apresentam com insuficiência cardíaca esquerda:
. Insuficiência mitral
. Estenose aórtica
. Comunicação interventricular

Se a hipertensão pulmonar dominar o quadro:
. Hipertensão pulmonar primária
. Embolia pulmonar crônica
. Síndrome de Eisenmenger

TRATAMENTO

. Fechamento farmacológico em prematuros, utilizando indometacina ou ácido acetilsalicílico
. Fechamento cirurgico ou percutâneo em pacientes com grandes shunts ou sintomáticos; a sua eficácia na presença de hipertensão pulmonar moderada é controversa
. Profilaxia da endocardite infecciosa

Dica
Em geral, os pacientes permanecem assintomáticos na idade adulta, caso não tenham surgido problemas até aos 10 anos de idade.

Referência
Bricker ME, Hillis LD, Lange RA: Congenital heart in adults. First of two parts.