Rastreio do Carcinoma Hepatocelular

A dimensão do problema O carcinoma hepatocelular (CHC) é, de longe, o tumor hepático primário mais frequente, sendo responsável por cerca de 90 por cento dos tumores primitivos do fígado. Constitui um problema importante de Saúde Pública a nível mundial, tendo sido identificados 626 000 novos casos no ano de 2002. Existe uma grande assimetria na incidência do CHC, sendo as áreas geográficas mais afectadas o sudeste asiático e a África sub-sahariana, com cerca de 85 por cento dos casos, maioritariamente relacionados com o vírus da hepatite B (VHB).
Nos países ocidentais (Europa e EUA) tem havido uma incidência crescente, que parece estar relacionada, sobretudo, com a infecção pelo vírus da hepatite C (VHC). Na Europa, com base em estimativas, em 2006, terá havido cerca de 48 000 casos de CHC, com 43 000 casos fatais. Consequentemente, embora o CHC não esteja entre os 10 primeiros tumores mais frequentes, constitui a 7ª causa de morte por cancro.

Em Portugal, entre 1993 e 2005, os internamentos por CHC praticamente triplicaram e, de 1990 para 2004, o número de mortes quase duplicou, mais acentuadamente no sexo masculino (2, 2x) do que no feminino (1, 2x). As razões para estes factos não estão bem esclarecidas, mas várias hipóteses podem colocar-se, nomeadamente a maior acuidade diagnóstica (com destaque para os meios imagiológicos) e o aumento do número de doentes em risco, quer pelo maior número de cirróticos (com realce para o papel recente do VHC) quer pelo aumento da sobrevivência dos doentes, devido ao progresso da terapêutica.
Oitenta por cento dos casos de CHC surgem em fígado cirrótico, sendo esta uma situação pré-cancerígena e o factor de risco mais importante, independentemente da sua etiologia.
Contudo, nos países de alta prevalência da infecção pelo VHB é esta a causa mais frequente do tumor, tendo os portadores crónicos do vírus um risco relativo 100 vezes maior de desenvolver CHC, com uma taxa de incidência anual de 2 a 6 por cento, em cirróticos.
Sobretudo nestas regiões, a ingestão de aflatoxina B1 aumenta esse risco. Nos países ocidentais e no Japão a infecção crónica pelo VHC, em conjunto com as outras causas de cirrose (álcool, hemocromatose hereditária, cirrose biliar primária, esteatohepatite não alcoólica) constituem as principais etiologias. É o caso do nosso país, em que a maioria dos doentes com CHC tem cirrose alcoólica e/ou associada ao VHC.

Porque é importante fazer o rastreio

O mau prognóstico do CHC, pior ainda quando diagnosticado na fase sintomática (0 a 10 por cento de sobrevivência aos 5 anos) e o facto da maioria dos casos ocorrer em indivíduos com factores de risco, leva a que se recomende o rastreio seriado (vigilância) para detecção precoce deste tumor.
O objectivo da vigilância é o diagnóstico precoce do CHC, isto é, antes de se ultrapassarem as dimensões que permitem terapêuticas com intenção curativa (transplantação hepática, ressecção cirúrgica ou destruição percutânea), de acordo com os critérios de Milão (um nódulo com menos de 5 cm, ou até 3 nódulos com diâmetro até 3 cm), mas desejavelmente em estádios ainda mais precoces.
Existe um único estudo randomizado, que foi efectuado em 18 816 doentes chineses com evidência de infecção actual ou passada pelo VHB e que comparou a vigilância (com determinação de alfa-fetoproteína e realização de ecografia abdominal, semestralmente) com não vigilância, tendo havido benefício claro da primeira, com uma redução da mortalidade de 37 por cento, apesar de existir uma baixa adesão à vigilância (<60 por cento). Outros estudos não randomizados e alguns observacionais evidenciaram benefício da vigilância na sobrevivência dos doentes, nos casos em que foram identificados tumores pequenos e iniciais.
Apesar das recomendações existentes para rastreio seriado, a maioria (60 a 75 por cento) dos doentes com CHC apresenta doença avançada/irressecável aquando do diagnóstico, quer nos Estados Unidos da América, quer em vários países Europeus. Assim, é muito importante que sejam efectivamente implementados programas de rastreio seriado, cujo cumprimento rigoroso pode vir a melhorar o prognóstico tão sombrio deste tipo de tumor.

Como e quem deve ser rastreado

O doseamento da alfa-fetoproteína e a ecografia abdominal têm sido os principais exames propostos para a vigilância do CHC.
Tendo por base a estimativa do tempo de duplicação do tumor, o intervalo recomendado é de seis meses, ainda que intervalos de um ano possam ser igualmente eficazes (Quadro 1).

quadro 1

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A performance da ecografia depende de vários factores, como a experiência do executante, a tecnologia utilizada, o hábito corporal, a presença de cirrose e as dimensões do tumor. Estudos recentes apontam para uma sensibilidade superior a 60 por cento e especificidade superior a 90 por cento, embora a cirrose dificulte a caracterização dos nódulos hepáticos. Para o sucesso do programa de vigilância é necessário que a ecografia seja realizada nas melhores condições técnicas.
A sensibilidade e a especificidade da alfa-fetoproteina não são ideais para o diagnóstico do CHC. Para valores de 20 ng/ml (habitual limite superior do normal) a sensibilidade é baixa (25 a 65 por cento), diminuindo para 22 por cento se o cut-off for de 200 ng/ml. Diminuindo o cut-off aumentar-se-ia a hipótese de diagnosticar o CHC, mas à custa de uma alta taxa de falsos positivos (por exemplo, doentes com patologia crónica não maligna do fígado podem ter elevação da alfafetoproteína, principalmente aqueles que têm um elevado grau de regeneração hepatocitária).
Actualmente, a determinação isolada da alfa-fetoproteína é considerada inadequada como teste de rastreio e em associação à ecografia abdominal é controversa.
Contudo, na prática e entre nós, parecenos adequado utilizar os dois métodos, com a periodicidade de seis meses.
A decisão de introduzir determinado indivíduo em programa de vigilância é baseada no risco que apresenta para CHC, que por seu lado está relacionado com a incidência do tumor, não existindo dados experimentais que indiquem o nível de risco ou a incidência de CHC que impliquem a necessidade de rastreio. Existem alguns modelos de análise de decisão custo-eficácia e com base neles considera-se que para doentes com cirrose de várias etiologias, o rastreio seriado deve ser efectuado quando o risco de CHC é de pelo menos 1, 5 por cento ao ano.

quadro 2

quadro 2

No quadro 2 estão descritos os grupos de doentes cujo risco é superior a este valor e para os quais é recomendada vigilância.