O que é a rinite alérgica?
A rinite consiste na inflamação da mucosa nasal e caracteriza-se por sintomas como mucosidade nasal (rinorreia), espirros, congestão nasal e ou coceira no nariz. Estes sintomas apresentam-se geralmente durante dois ou mais dias consecutivos e têm a duração de mais ou menos 1 hora.
As crianças em idade pré-escolar podem apresentar apenas obstrução nasal. Porém, o nariz entupido como único sintoma raramente está associado a alergias.
A rinite alérgica é a forma mais frequente de rinite não infecciosa e está associada a uma resposta imunitária mediada pela Imunoglobulina E (IgE), um anticorpo, antes da presença dos alérgenos.
Em que consiste a conjuntivite alérgica?
A conjuntivite alérgica é uma doença associada normalmente à rinite alérgica, à qual se atribuí o nome de rinoconjuntivite alérgica. Os sintomas consistem em coceira, vermelhidão, congestão, lacrimejamento e irritação no olhos.
A conjuntivite alérgica produz-se com maior frequência com os alérgenos do exterior, pólen e bolor ou mofo, do que propriamente com os alérgenos de interior. Em alguns estudos realizados sobre as alergias ao pólen, a conjuntivite está associada á rinite alérgica em cerca de 75% do casos.
Qual a diferença entre a rinite alérgica e o catarro comum (constipação, resfriado)?
É importante diferenciar a rinite alérgica do resfriado (constipação comum), de forma a prevenirmos o desenvolvimento de complicações como a asma. A rinite alérgica é uma inflamação da mucosa nasal devido a uma causa alérgica, enquanto que o resfriado comum é um processo infeccioso da mucosa nasal e da faringe, quase sempre de origem viral.
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Embora tenham sintomas similares (corrimento nasal, espirros, congestão nasal), geralmente é possível distingui-los. O resfriado comum pode ser acompanhado de febrícula (estado febril que não ultrapassa os 38°, ou febre), só dura uma semana e os sintomas são contínuos durante todo o dia.
Já nos casos de rinite alérgica, são raras as vezes em que é acompanhada por febrícula, a intensidade varia durante o dia e geralmente dura mais tempo, e a secreção nasal, muco, tem uma consistência mais líquida. No caso do resfriado comum, a expectoração, o muco ou catarro, é mais espesso, amarelado ou verde, ao contrário da rinite alérgica, que é geralmente líquida, transparente e sai de forma continuada, como uma gota.
Quais as causas mais frequentes de rinite alérgica?
Os aeroalérgenos (partículas transportadas pelo ar, capazes de produzir alergia respiratória, cutânea o conjuntival) intervêm com grande frequência na rinite alérgica na asma.
Geralmente classificam-se como agentes de interior (os ácaros da poeira (Dermatophagoides: pequenos animais microscópicos que medem aproximadamente 0,3 milímetros) e os animais domésticos); como agentes de exterior (pólen e bolor ou mofo) e os factores laborais (situações de risco existentes no trabalho, que podem originar doenças).
Em relação ás condições climáticas, também existem diferenças regionais entre os alérgenos. Os ácaros do ar têm um crescimento máximo nas zonas quentes (acima dos 20º C) e em regiões húmidas (80% de humidade relativa). Em regiões onde a humidade relativa é inferior a 50%, a alergia aos ácaros é praticamente inexistente.
Os pólenes que causam as alergias mais frequentes encontram-se nas gramíneas (capins, gramas ou relvas), ervas daninhas (por exemplo, a artemisia, ambrosia (Ambrosia spp.), parietaria) e em algumas árvores como a bétula, Platanus × hispanica (plátano de sombra), cipreste (Cupressus) e oliveira).
A rinite laboral surge como uma resposta a um agente que se transporta pelo ar, que está presente no local de trabalho, ou pode dever-se a uma reação alérgica ou à resposta a um elemento ou substância irritante. As causas mais comuns são os animais de laboratório (ratazanas, ratos, porquinho-da-Índia, etc.), madeiras, látex, enzimas, farinhas, ácaros e sustâncias químicas.
Que outras causas de rinite existem?
A causa mais frequente de rinite é a rinite infecciosa, também conhecida como rinossinusite, que consiste num processo inflamatório que afeta a mucosa nasal e um ou mais seios paranasais. Esta rinite pode ser viral ou bacteriana, e conforme a duração dos sintomas é classificada em aguda ou crônica.
Outras causas de rinite incluem: as relacionadas com o trabalho, que podem dever-se a uma reação alérgica ou em resposta a um fator irritante; a rinite provocada por fármacos, principalmente pelos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE); rinites hormonais (relacionadas com o ciclo menstrual, puberdade, gravidez, menopausa e toma de contraceptivos orais); rinite provocada por alimentos, ou causas relacionadas com factores físicos e químicos, como as mudanças de temperatura repentinas, o fumo do tabaco, a humidade ou os cheiros fortes, a qual damos o nome de rinite vasomotora, uma vez que é causada devido à expansão (dilatação) dos vasos sanguíneos localizados dentro do nariz. Esta dilatação produz inflamação e pode causar congestão nasal.
O termo rinite medicamentosa utiliza-se para referir a obstrução nasal que ocorre quando se usam excessivamente os aerossóis nasais descongestionantes de forma crônica. Nestes casos é necessário retirar o medicamento responsável, assim como tratar a doença provocada pelo seu uso excessivo.
Como se classifica a rinite alérgica?
A rinite alérgica, pode classificar-se como intermitente ou persistente, dependendo da sua duração. Esta classificação é realizada em função do número de dias em que os sintomas persistem. A rinite intermitente é aquela em que os sintomas ocorrem 4 ou menos dias por semana, durante 4 semanas consecutivas ou menos. A rinite persistente é aquela em que os sintomas se verificam durante mais de 4 dias por semana, durante mais de um mês, de forma consistente.
A gravidade dos sintomas também é utilizada para classificar a doença. É considerada rinite alérgica leve quando não existe nenhuma das situações seguintes: alterações no sono, deterioração das atividades diárias, desportivas e ou de lazer, laborais, escolares ou sintomas incómodos. Quando existe a presença de apenas um a três dos itens referidos, denomina-se de moderada, e grave quando as 4 situação fazem parte do dia-a-dia do paciente.
A rinite alérgica é muito frequente?
A rinite alérgica representa um problema de saúde global, uma vez que afeta cerca de 10-25% da população, e em alguns países este número chega aos 40%, especialmente a rinite alérgica sazonal (estacional ou febre dos fenos).
Nos Estados Unidos calcula-se que a rinite alérgica atinja cerca de 58 milhões de pessoas. E em Espanha por exemplo, os sintomas nasais são o principal motivo de consulta de 57,4% dos pacientes atendidos nos serviços de Alergologia.
Também, nos últimos vinte anos, tem havido um aumento na prevalência das doenças alérgicas, o que constitui um sério problema de saúde pública. Calcula-se que mais de 500 milhões de pessoas em todo o mundo sofram de rinite alérgica.
Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de rinite alérgica?
A rinite alérgica é uma doença multifatorial, produzida pela combinação entre os genes e os agentes ambientais.
Os filhos de pais alérgicos têm maior probabilidade de desenvolver uma doença alérgica. E são os fatores ambientais a que nos expomos que acabam por determinar se o indivíduo desenvolve ou não uma rinite alérgica.
A exposição aos alérgenos ambientais favorece a formação de anticorpos específicos encarregados pelas reações alérgicas. Assim, de acordo com o lugar onde vivemos ou trabalhamos, os alérgenos responsáveis pela rinite alérgica podem ser diferentes.
Como a poluição afeta a rinite alérgica?
Demonstrou-se que a rinite alérgica é mais frequente em pessoas que vivem em zonas com muito tráfego de veículos. Observou-se também um aumento nas alergias ao pólen relacionadas com o aumento do tráfego de camiões.
Os produtos da combustão dos combustíveis podem atuar como aditivos no sistema imunitário e potencializar a inflamação alérgica. Também podem potencializar os alérgenos do pólen.
Os principais poluentes atmosféricos emitidos pelos automóveis classificam-se como, poluentes oxidantes, poluentes sulfúricos, agentes químicos orgânicos, dióxido de carbono, metais e partículas sólidas (poeira e fumaça).
Os efeitos agudos desta poluição exterior causam o aumento dos sintomas de rinite e das consultas realizadas por queixas de rinite alérgica, nos dias de maior poluição. De modo semelhante, a poluição é uma causa importante dos sintomas nasais em pessoas não-alérgicas.
Existe alguma relação entre a rinite e a asma?
A mucosa bronquial e a mucosa nasal são muito semelhantes:
Mucosa bronquial: Durante as crises asmáticas a mucosa bronquial que cobre os ductos respiratórios (brônquios) inflama e produz um muco espesso que obstruí os ductos das vias aéreas. Como consequência, os músculos que rodeiam estes ductos contraem-se e ficam mais estreitos, diminuindo o seu diâmetro, impedindo a passagem do ar, dificultando a respiração.
Mucosa nasal: As crises de rinite caracterizam-se por uma inflamação da mucosa nasal, revestimento mucoso do nariz que cobre a maior parte das fossas nasais e que se estende até à faringe.
Estão as duas ligadas, e ambos os quadros clínicos (rinite e asma) são consequência de um processo inflamatório, o que leva a pensar que sejam a mesma doença. A asma e a rinite coexistem em muitos pacientes, cerca de 70-90% dos pacientes com asma têm rinite e cerca de 19-38% dos pacientes com rinite têm asma.
É bastante comum o paciente com rinite vir a desenvolver crises de asma. Ou seja, a rinite é um fator que predispõe ao desenvolvimento de doenças pulmonares. No entanto, a asma é mais frequente em pacientes alérgicos aos ácaros do ar ou aos epitélios dos animais que em pacientes apenas alérgicos aos pólenes.
Quando uma pessoa tem alergia a algum animal (cão, gato, cavalo, etc) na realidade está a sofrer uma reação alérgica aos epitélios desse animal, os quais se introduzem pelas vias respiratórias dando origem ás crises de rinite e ou asma.
Os epitélios dos animais podem estar presentes em determinado local até cinco anos depois de o animal ai ter vivido, e estão presentes durante todo o ano, mesmo nas casas mais limpas.
A consideração de que ambas as condições são a mesma doença, também se reforça pelo simples fato de que alguns medicamentos efetivos no tratamento da rinite, como os corticosteróides nasais, também reduzirem a inflamação dos brônquios.
Os pólipos nasais têm alguma relação com a rinoconjuntivite alérgica?
As manifestações clínicas dos pólipos nasais (popilose nasal) e da rinite alérgica podem ser parecidas, o que inicialmente sugere uma relação, no entanto é bastante rara a associação das duas doenças; uma vez que apenas cerca de 0,5 a 1,5% dos pacientes com rinite alérgica apresentem pólipos nasais.
No passado, acreditou-se que o pólipos nasais surgissem como consequência de uma reação alérgica a um estímulo desconhecido, que produzia inchaço da mucosa e aumento da mucosa nasossinusal nas fossas nasais. De fato, ambas são caracterizadas devido a uma resposta inflamatória que apresenta muitas similaridades; no entanto, não existem dados claros que justifiquem o papel da alergia na popilose nasal.
A rinite alérgica pode afetar a qualidade de vida relacionada com a saúde?
A rinite alérgica, além de produzir os sintomas clássicos anteriormente descritos, também está associada a uma piora no funcionamento cotidiano dos pacientes. Estes pacientes podem manifestar um grau elevado de fatiga e mudanças de humor, bem com deterioração da função cognitiva, depressão e ansiedade. O agravamento da qualidade de vida e rendimento escolar ou laboral é bastante frequente, especialmente quando os sintomas são moderados/graves.
Os sintomas de rinite alérgica mal controlados também contribuem para alterações do sono, que podem aumentar por vezes, devido ao uso de tratamentos sedativos. O grau de envolvimento da rinite alérgica no ambiente de trabalho é variável, mas admite-se que influencie de forma clara na ausência laboral e na redução de produtividade. O tratamento adequado da rinite alérgica melhora claramente a produtividade laboral.
Como se diagnostica a rinite alérgica?
O diagnóstico da rinite alérgica tem como base a ligação entre os sintomas habituais da alergia e os testes de diagnóstico. Os sintomas da rinite incluem rinorreia, espirros, obstrução nasal e coceira no nariz, frequentemente acompanhados de coceira nos olhos e lacrimejamento. Os exames de diagnóstico têm como base identificar os anticorpos IgE responsáveis pelo alérgeno, na pele (através de um teste cutâneo, como demonstra a imagem acima) ou no sangue (através de um exame de sangue, Teste RAST).
A existência de resultados positivos a estes exames, sem haver uma sintomatologia associada, não têm qualquer utilidade para o diagnóstico, isto porque muitas pessoas podem apresentar algum resultado positivo.
Em alguns casos, quando necessário, complementa-se o diagnóstico da rinite alérgica através de Testes de provocação nasal ou conjuntival, que consistem na aplicação do alérgeno suspeito, no nariz ou no olho, com o objetivo de reproduzir os sintomas referidos pelo paciente, principalmente nos casos em que podem existir diferentes causas implicadas. Estes exames também são de especial utilidade no estudo de agentes causadores, de uma rinite de origem laboral.
Qual é o tratamento adequado para a rinoconjuntivite alérgica?
O tratamento farmacológico da rinoconjuntivite alérgica deve ser adaptado aos sintomas do paciente e à gravidade desta (leve, moderada ou grave).
Atualmente estão disponíveis medicamentos tópicos e orais. O medicamentos tópicos são úteis para tratar de forma isolada o órgão afetado. Existem os antagonistas de histamina (anti-histamínicos), os descongestionantes e os corticosteróides intranasais.
Os descongestionantes nasais são recomendados, apenas durante breves períodos de tempo, e em caso de obstrução nasal intensa. Os anti-histamínicos nasais são úteis quando predomina a rinorreia, mas os corticoides nasais são os fármacos que têm demonstrado maior eficácia no tratamento da rinite alérgica. Para aplicação ocular em forma de colírio, são utilizados os anti-histamínicos, muito úteis quando os sintomas predominantes são coceira ocular e lacrimejamento.
Em quanto na medicação oral, os mais eficazes para o controlo global da doença são os anti-histamínicos orais, para o controlo da congestão nasal os mais usados e eficazes são os corticosteróides nasais. Recomenda-se a utilização de anti-histamínicos de segunda geração, sempre que possível, devido a razões de segurança, uma vez que estes produzem menos efeitos secundários.
Os medicamentos antileucotrienos (antagonistas dos receptores dos leucotrienos) também mostraram bons resultados no tratamento da rinite alérgica, com uma eficácia similar aos anti-histamínicos orais, embora apresentem menor eficácia que os corticosteróides nasais.
Que efeitos secundários podem ocorrer durante o tratamento da rinite alérgica?
O efeito colateral de maior presença devido ao uso de fármacos anti-histamínicos orais é a sonolência. Sintoma este que tem reduzido bastante nos últimos anos, desde a chegada dos anti-histamínicos de segunda geração, que são os recomendados como primeira linha de tratamento. Ainda assim, a suscetibilidade individual ao tratamento pode implicar perda de atenção ou um leve cansaço, melhorando em alguns casos com a mudança do anti-histamínico.
No caso dos corticoides nasais, é importante destacar que os de última geração apresentam um índice de absorção a nível sanguíneo muito baixo, o que faz com que a sua segurança no uso a longo prazo seja muito elevada. Isso significa que o risco em sofrer o temidos efeitos secundários dos corticoides orais a longo prazo é praticamente inexistente.
Os descongestionantes nasais apenas devem ser usados por breves períodos (3 a 5 dias no máximo), já que o seu uso continuado pode provocar o agravamento do problema, induzido pela diminuição da eficácia do medicamento após o uso prolongado. Manter o tratamento por mais tempo pode acabar por desencadear uma rinite medicamentosa.
Vacinas para tratamento da alergia
Além da medicação disponível para controlar os sintomas, estão também disponíveis vacinas com alérgenos, que na atualidade são o único tratamento específico para tratar a causa responsável pela alergia e alterar a evolução natural das doenças alérgicas. A sua administração pode ser subcutânea ou sublingual, e necessitam de um diagnóstico preciso para serem eficazes. Esta vacinação é um complemento à medicação sintomática e tem como objetivo a redução dos sintomas derivados da rinite e da asma, mesmo anos depois de terminar o tratamento. Além disso, as vacinas para o tratamento da alergia ajudam a prevenir o possível desenvolvimento da asma e novas sensibilidades alérgicas.
A tolerância destas vacinas é muito boa e atualmente o risco de reações adversas é muito baixo, produzindo-se apenas no local da injeção, podendo apresentar inflamação e vermelhidão na zona, normalmente auto-limitada e com melhoria através da aplicação de gelo no local ou com a toma de um anti-histamínico.
São úteis as medidas de controlo ambiental?
Embora muitos defendam que evitar o alérgeno poderá produzir uma melhoria significativa dos sintomas, são poucas as provas que apoiem a existência de benefícios através do uso de medidas de forma isolada.
Por exemplo, no caso dos pacientes alérgicos aos ácaros do ar: o uso isolado de capas para o colchão, aspiradores com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) incorporado, o uso de acaricidas (pesticidas usados no extermínio dos ácaros) ou a redução do número de objetos que acumulam pó. Aplicar todas estas medidas tem como resultado apenas uma redução mínima nos níveis de ácaros, sem qualquer benefício clínico. Provavelmente seja necessário um controlo global para se conseguir alcançar uma melhoria significativa dos sintomas.
Os pacientes alérgicos ao pelo dos animais domésticos podem beneficiar-se ao retirarem o animal da habitação, mas vão certamente encontrá-los em locais públicos, transportes e escolas.
As rinites alérgicas desencadeadas por agentes laborais melhoram ao retirar o trabalhador dessa exposição direta. Nas situações em que essa exposição é ocasional, não é necessário afastar o trabalhador do seu posto de trabalho, uma vez que pode fazer uso de medidas de proteção como máscaras ou óculos de proteção.
São de utilidade as terapias alternativas no tratamento da rinoconjuntivite alérgica?
A medicina alternativa tem sido usada de forma generalizada para o tratamento da rinite alérgica e muitos pacientes que a utilizam estão satisfeitos. No entanto, não existem provas definitivas ou convincentes da eficácia da maioria destas terapias alternativas.
Em relação ao uso da acupuntura na rinite, até ao momento, não existem evidências claras da sua eficácia no tratamento de alergias.
Quanto ao uso da homeopatia, foram relatados resultados positivos, tal como resultados negativos, no tratamento da rinite. E desta forma não se pode recomendar o seu uso.
Existem alguns remédios caseiros ou produtos vendidos à base de plantas e ervas medicinais que têm demonstrado bastante eficácia, mas muitas vezes apresentam problemas de segurança e interações com alguns medicamentos. É importante destacar que, estes remédios podem por vezes até conter substâncias nocivas, devido à falta de um controlo rigoroso na sua elaboração, por isso não é aconselhável o seu uso.
A cirurgia pode solucionar os problemas da rinite alérgica?
Infelizmente, a cirurgia não pode contribuir no tratamento da doença alérgica, mas, em algumas situações “excepcionais”, pode melhorar a qualidade de vida em alguns pacientes. Vejamos o exemplo das rinites perenes alérgicas e não alérgicas, de muitos anos de evolução.
Estas podem provocar uma inflamação irreversível bastante grave dos cornetos nasais (conchas nasais ou sistema turbinado), resistente aos medicamentos e responsável pela obstrução e corrimento nasal constantes. Desta forma, a redução cirúrgica destas estruturas, pode melhorar em muito a qualidade de vida do paciente, embora tal como referido, a sua indicação seja excepcional.
Na imagem acima temos dois exemplos de pacientes com rinite alérgica. Como podem ver, o paciente da foto da esquerda apresenta um corneto hipertrófico.
A cirurgia de redução dos cornetos nasais recebe o nome de turbinoplastia.
A indicação cirúrgica deve basear-se na falta de melhorias após tratamentos anteriores e na relevância clínica e funcional da doença. Como por exemplo, na existência de:
- Hipertrofia dos cornetos nasais inferiores resistente aos fármacos.
- Desvios do septo nasal com comprometimento funcional.
- Sinusite crônica.
- Polipose nasal.
Tratamento da rinite durante a gravidez
Durante a gravidez, a rinite pode em algumas situações agravar-se, principalmente a obstrução nasal, sendo por vezes necessário realizar tratamento.
Os anti-histamínicos chegam ao feto, e em mulheres grávidas deveriam ser administrados apenas em casos de máxima necessidade; a loratadina e a cetirizina são considerados de baixo risco. Estes anti-histamínicos são excretados pelo leite materno em percentagens muito baixas, sendo desta forma seguros quando administrados durante a amamentação (aleitamento materno)
A administração de corticosteroides tópicos não tem sido relacionada com malformações congênitas, e o seu uso em doses normais não está contraindicado na gravidez. Tal como o uso de medicamentos à base de cromonas, onde igualmente não se têm detetado malformações fetais, pelo que não existirá problemas no seu uso.
Os fármacos anticolinérgicos também não provaram ser prejudiciais em testes relizados em animais, mas o seu uso não é aconselhado durante o primeiro trimestre de gravidez.
Em relação à administração de vacinas alergênicas, não existe contra-indicação em continuar o seu uso, em mulheres que já estavam em tratamento quando engravidaram, mas a administração da vacina deve ser evitada caso a paciente já esteja grávida.
Referências
- http://acaai.org/allergies/types/hay-fever-rhinitis
- https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000813.htm
- http://emedicine.medscape.com/article/134825-overview
- http://www.alergiafbbva.es/alergia-respiratoria/11-la-rinitis-y-la-rinoconjuntivitis/
- Dr. Antonio Valero Santiago
- Dr. Jaime Sánchez López
Pediatra, Alergologista e Pneumologista Infantil - CRM/SP: 116541
A Dra Gizele Ferreira Cunha é Graduada em Medicina pela Universidade de Ribeirão Preto - SP - 2004. Além disso possui:
- Especialização em Alergia e Imunologia Infantil pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCRP - FMRP - USP) – 2009.
- Especialização em Pneumologia Infantil pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCRP - FMRP - USP) – 2007.
- Especialização em Pediatria pela Universidade de Ribeirão Preto - 2006 .
Endereço: Avenida Senador César Vergueiro, 571 - Ribeirão Preto - SP - Email: cviver@bol.com.br - Telefone: (16) 33291337
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