Saúde da Mulher

Cuidados na rotina da mulher saudável, planeamento familiar, alterações hormonais, saúde materno-infantil, cirurgia vascular, entre outros. Falamos, pois, de saúde feminina, campo cuja importância tem vindo a crescer nas últimas décadas. Não podendo abordar todos os tópicos, elegemos alguns dos que têm maior impacto social, económico e de bem-estar.

Ainda se vêem muitas placas em consultórios médicos espalhados pelas cidades com a inscrição “Doenças de Senhoras”, expressão que já soa antiga pela ampliação do conceito de saúde que muito se deve, precisamente, às reivindicações dos movimentos das mulheres.

Aliás, para Karen Giffin, docente de Ciências Sociais na Escola Nacional de Saúde Pública Fiocruz (Brasil), ao nível conceptual, a ampliação do conceito de saúde resulta de análises da condição feminina que abrangem as esferas de produção e de reprodução e que abordam as complexas relações entre ambos, tanto a nível das práticas sociais como a nível ideológico. Este campo de estudo, de natureza multidisciplinar, inclui desde análises históricas de estereótipos culturais até avaliações de tecnologias reprodutivas de ponta.

Em Portugal, apesar de ter sido em 1998 que a saúde da mulher foi, pela primeira vez, contemplada oficialmente, só a partir de 2000 é que se pode falar verdadeiramente numa Política de Atenção Integral à Saúde das Mulheres, transformação esta que tem o papel determinante de provocar mudanças não apenas na qualidade de atenção à saúde da mulher, mas também o de originar alterações culturais no eixo de como se compreende o que é saúde e sexualidade, e de como, no processo de construção da autonomia, são centrais as determinantes de género, etnia e classes sociais.

Ao nível da higiene e medicina reprodutiva, e na opinião de João Bernardes, especialista em ginecologia e obstetricia, docente e investigador na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, o que se tem feito nos cuidados de saúde primários é, em termos gerais, suficiente e de acordo com os problemas mais prementes na população portuguesa, “como se reflecte em alguns excelentes resultados nacionais no âmbito da saúde maternoinfantil”.

No entanto, acrescenta, “há matéria para melhorar, em alguns pontos, designadamente na informação e na acessibilidade aos programas de planeamento familiar, de tratamento da infertilidade, de tratamento da patologia oral, nomeadamente durante a gravidez, e de rastreio e tratamento oncológico, incluindo a prestação de cuidados continuados em doentes terminais, situações que, tanto quanto sei, estão a ser tratadas em programas específicos que estão a ser lançados pelo Ministério da Saúde.

Seria também importante criar um espaço para orientação e apoio às vítimas de violência doméstica ou outra, bem como às doentes com dor pélvica crónica”.

Prioridades na Ginecologia/Obstetrícia

No campo da Ginecologia e da Obstetrícia, João Bernardes elege, para além das normativas da Direcção-Geral de Saúde e das Administrações Regionais de Saúde, os programas preventivos primários e secundários a nível das consultas de planeamento familiar, pré-concepção e pré-natal, tendo em vista a educação para a saúde reprodutiva e a prevenção das doenças de transmissão sexual, o reequilíbrio demográfico, a prevenção e o tratamento da infertilidade, a prevenção das gravidezes não planeadas, das malformações congénitas, das doenças perinatais relacionadas com o parto ou não, tais como a asfixia perinatal, a hipertensão e a diabetes associadas à gravidez.

Na opinião do também investigador, há ainda necessidade de reforçar a promoção do programa nacional de vacinações, do aleitamento materno, do rastreio oncológico, nomeadamente dos cancros da mama, colo do útero e colo-rectal, e a promoção de consulta do climatério, com atenção para os riscos acrescidos de osteoporose, doenças cardiovasculares, demências e patologia uroginecológica.

Quanto à ligação entre a investigação, tecnologia e a prática clínica e da forma como esta está a ser percepcionada pelos profissionais de saúde, em geral, a sua opinião é favorável à informação a que os médicos de família têm acesso, mas, frisa, “haverá sempre algum ruído de fundo perturbador para a melhor utilização da informação disponível, causado por vários factores, designadamente por constrangimentos de natureza económica, que poderão limitar a utilização de novos meios tecnológicos, por pressão de grupos de interesses que desejam vantagens políticas, económicas, ou outras, ou até por algum tipo de preconceito relativamente às tecnologias produzidas em Portugal”.

Manter o bom nível

Para João Bernardes, um dos principais desafios “será o de manter os bons níveis de assistência materno-infantil que conseguimos atingir e que nos colocam entre os melhores do mundo. Será importante que as mudanças, mais ou menos inevitáveis, que se estão a introduzir na gestão dos sistemas de saúde, não nos façam recuar”.

O docente acrescenta ainda que outro grande desafio será o de se conseguir progredir nas áreas mais carenciadas de acessibilidade aos tratamentos oncológicos, de infertilidade, de dor crónica e nas áreas mais diferenciadas de tratamento de síndromes congénitos raros.

Tal só será possível, face à situação actual de dificuldades económicas que o País atravessa, “à custa de uma gestão muito criteriosa dos parcos recursos disponíveis, o que não só exigirá uma boa preparação técnico-política dos principais dirigentes, mas também, uma grande aposta no sentido humanitário e até patriótico de todos os profissionais envolvidos, nem sempre devidamente bem tratados e motivados pelas diversas instâncias do poder”, defende.

HPV: um desafio sem fronteiras

Apesar da prevalência da infecção por HPV não ser conhecida em Portugal, sabe-se que a prevenção do tumor mais frequentemente causado por HPV é feita a partir do teste morfológico de papanicolau. Hoje há literatura suficiente indicando, de forma positiva, que os testes que procuram o agente causal dessa doença – o HPV – podem ter mais sensibilidade e especificidade semelhante ao teste morfológico.

Segundo Luísa Villa, ex-directora do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Cancro e docente na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa (Brasil) e coordenadora do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia do HPV, “se conseguirmos um teste melhor para rastrear a população e identificar precocemente mulheres que possam vir a ter esses tumores, poderemos prevenir as altas taxas de mortalidade causadas por ele. Esse é um projecto-chave do nosso instituto”, explicou em entrevista à SM.

A investigadora explica ainda que, em Imunologia, “temos grande interesse em ampliar os estudos para procurar uma classificação adequada das respostas ao HPV.

Mais especificamente, queremos saber quais são as falhas que podemos identificar no sistema imune e que promovem a persistência das infecções e o aparecimento de doenças. Em paralelo, estamos a acumular uma série de dados que permitirão definir marcadores tumorais, visando localizar as mulheres que, uma vez infectadas, terão êxito em livrar-se da doença e as que irão desenvolvê-la.

Além disso, pretendemos descrever marcadores de estágio de doença e de progressão, contribuindo para o tratamento de doentes portadoras de tumores causados por estes vírus”.

Este é o grande desafio depois de ganha a batalha da vacina, que, para a bióloga, “está a mudar o curso da história do cancro do colo do útero e da saúde das mulheres, já que apesar do vírus infectar homens e mulheres, é entre elas que provoca os maiores danos”, frisa.

cirurgia vascular: entre a doença e a estética

As doenças venosas são um exemplo de patologias que afectam mais as mulheres do que os homens. A toma de anticoncepcionais, a gravidez e a realização de tarefas que obrigam a um maior tempo de permanência em pé, são razões que explicam, em parte, o aparecimento ou agravamento das varizes no sexo feminino. A doença venosa pode ter duas causas: genética ou adquirida.

No primeiro caso, se já houver antecedentes familiares, a partir da puberdade – uma fase de explosão hormonal – as mulheres começam a sentir na pele os primeiros sinais de varizes.

Não existe um calendário pré-definido ou idade estabelecida para as varizes aparecerem, pois podem surgir logo a seguir à puberdade ou nos primeiros anos da idade adulta.

As varizes dos membros inferiores fazem parte de um quadro crónico designado por doença venosa crónica e que abrange todas as formas “não agudas” de doença venosa dos membros inferiores.

Habitualmente, e se não tratadas, as varizes conduzem, pela sua história natural, a complicações, entre as quais as lesões tróficas e as úlceras de perna que são também as que têm maior impacto social.

Segundo Pereira Albino, cirurgião vascular e director do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Pulido Valente, “o tratamento de varizes atempado, como foi demonstrado na França e na Alemanha, nomeadamente das tronculares, ou seja, as que dependem de refluxo a nível das veias safenas, diminui consideravelmente o número de úlceras existentes com melhoria do quadro sócio-económico do país envolvido.

Assim, é fundamental que este tipo de varizes seja submetido a terapêutica, pois estamos a dar mais qualidade de vida e a evitar quadros de morbilidade acentuada”.

No entanto, o médico salienta que cerca de 80 por cento da população feminina (e mesmo masculina) apresenta um tipo de varizes mais simples, os vulgares derrames, varicosidades ou varicides, por vezes causadores de sintomatologia, mas, na maioria dos casos, de carácter estético que, quando isoladas (não acompanhadas de refluxo dos troncos das veias safenas), não evoluem para situações complicadas.

Consideram-se, hoje, como uma situação civilizacional ligada ao modo de vida das populações dos países industrializados e o seu tratamento, nomeadamente por esclerose ou laser percutâneo entra frequentemente na ordem estética e não funcional”.

Métodos de tratamento: o que deve saber

Espuma, endolaser e radiofrequencia são as intervenções mais comuns. Na hora de aconselhar e referenciar o doente, o médico de família deve ter em consideração o seguinte. Até ao final da década de 90, somente a cirurgia (mais ou menos estética) permitia o tratamento das varizes tronculares dependentes de refluxo superficial do território das veias safenas, sendo a técnica mais habitual a sua exerese pela vulgar operação de “stripping”.

A descoberta e desenvolvimento das aplicações terapêuticas de uma espuma obtida a partir de um esclerosante detergente deu início a uma técnica ambulatória e facilmente reproduzível. Como explica Pereira Albino, “o produto mais utilizado na sua confecção é o polidocanol; esta espuma obtém-se através de uma mistura (habitualmente realizada através de uma torneira de três vias) deste produto com ar ambiente ou com anidrido carbónico originando uma substância que, quando injectada nas veias, tem a capacidade de produzir um efeito muito mais acentuado que o simples líquido, podendo esclerosar veias de grande calibre, nomeadamente as veias safenas, sobretudo quando a injecção é ecoguiada”.

Na opinião do especialista, este não é, contudo, um método totalmente eficaz, na medida em que só consegue resolver 70 a 80 por cento dos casos, sendo necessário que o doente faça de forma rigorosa a compressão com meia elástica durante pelo menos uma semana.

“Algumas complicações foram descritas das quais saliento, pela sua importância estética, o facto de num número considerável de casos a veia poder desaparecer, mas ficar uma mancha de hiperpigmentação.

Outras complicações têm sido referidas, nomeadamente fenómenos trombóticos, mais frequentemente venosos e superficiais, ainda que raros. Pessoalmente, considero esta metodologia extremamente valiosa dado o seu carácter ambulatório e a possibilidade que tem de evitar a cirurgia”.

E acrescenta: “Esta metodologia está sobretudo indicada nas recidivas de varizes, no doente idoso com várias comorbilidades e em que a cirurgia pode, por si só, originar complicações. Poderá ser também uma opção prioritária no homem onde os aspectos estéticos não são tão prementes”.

Já a técnica de resolução do refluxo das veias safenas por laser consiste na introdução ecoguiada de um cateter por estas veias até ficar colocado a nível da junção safeno femoral (normalmente a cerca de três centímetros dessa junção).

A extremidade distal deste cateter emite uma luz laser que induz uma alteração térmica que conduz à fibrose da veia. “A grande vantagem deste método é evitar a remoção da veia e os tradicionais hematomas que condicionam a recuperação pós-operatória permitindo que o doente tenha uma recuperação muito rápida e esteja a realizar a sua actividade ao fim de 72 horas.

A radiofrequência apareceu na mesma altura do laser e baseiase no mesmo princípio. Contudo, a forma de retirar o cateter é lenta pelo que, nos últimos anos, foi inventado um sistema mais rápido (closure fast) que permite a resolução de uma grande extensão de veia em poucos minutos”, explica Pereira Albino.

Para o cirurgião, “estas são técnicas de ambulatório com um sucesso semelhante à cirurgia convencional por ‘stripper’ e com a grande vantagem de originarem um pós-operatório muito melhor e praticamente sem incapacidade.

Em termos de recidiva a cinco anos (e não podemos esquecer que as varizes são uma doença crónica e, portanto, susceptível de recidivar), estes métodos são muito semelhantes ou melhores que a cirurgia convencional havendo fortes indicadores que o facto de não haver dissecação da crossa seja um factor fundamental para evitar o aparecimento de novas varizes”, frisa.

Muitos factores de risco, poucas certezas

Praticamente todos os aspectos relacionados com os factores de risco da doença venosa têm sido estudados ao longo dos anos e são sobejamente conhecidos, mas os únicos factores que até hoje se confirmaram como predisponentes e agravantes da doença venosa são a gravidez e a obesidade.

“A primeira pela sua parte hormonal induz muitas vezes, no seu decurso, ao aparecimento de varizes que podem ter um carácter acentuado mas que normalmente regridem três meses após o parto.

A obesidade, por si só, tende, sobretudo, a agravar um quadro pré-existente pelo que o doente com varizes deve ter uma atenção redobrada em relação ao peso, tentando controlá-lo”, alerta Pereira Albino.

Infelizmente, acrescenta o médico, “ainda não foram definidas quais as alterações do estilo de vida que podem condicionar o aparecimento dos vulgares derrames ou varicosidades, mas sabe-se que o constante traumatismo das pernas (como acontece com quem trabalha diariamente a uma secretária), o uso de vestuário apertado e a terapêutica hormonal podem ser factores que potenciam o desencadeamento destes quadros”.

Em relação às medidas preventivas a principal recomendação é a utilização de meias elásticas “sobretudo naqueles doentes que apresentem formas avançadas de doença, ou seja, quando apresentam lesões tróficas ou úlceras.

Por vezes, as meias são difíceis de calçar sobretudo no doente idoso com artroses ou situações cardiorespiratórias acentuadas pelo que advogo, nessas situações, o uso de calçadeiras e a aplicação de meias até ao joelho e sem biqueira”, adverte.

Outra das dúvidas que se coloca ao médico de família é a de receitar flebotónicos (veno-activos) a estes doentes, e qual o que melhor se adapta à situação em causa.

Segundo Pereira Albino, este é um assunto controverso, embora se possa dizer que “estamos em presença de fármacos com efectividade clínica demonstrada por inúmeros trabalhos que permitem não só diminuir a sintomatologia como reduzir todo o processo inflamatório inerente à doença venosa crónica.

São considerados como fármacos venoactivos da categoria A (os que têm mais estudos cientificamente válidos) a Diosminahesperidina, o Dobesilato de Cálcio e a HR – Oxerutinas, tendo a Escina e o Estracto de Ruscus sido classificados como fármacos da categoria B.

Contudo, acrescenta o médico, em 2006, a The Cochrane Library, fez uma revisão sobre a Escina considerando-a eficaz no tratamento da doença venosa crónica o que a coloca como uma alternativa muito válida no tratamento destes quadros”.

Nos doentes com varicosidades/derrames e sintomatologia “os medicamentos veno-activos devem ser encarados como de primeira linha dado que conduzem a uma efectiva melhoria do quadro”, frisa o cirurgião.

“MAIORIA DAS PATOLOGIAS ENDÓCRINAS PODE SER TRATADA EM AMBULATÓRIO”

Existem alguns quadros endócrinos, que pela sua gravidade e necessidade de tratamento hospitalar, devem ser encaminhados para um serviço de urgência hospitalar. Como exemplo, podemos enumerar: as complicações agudas da diabetes (cetoacidose diabética e coma hiperosmolar), a hipoglicémia grave, o coma hipotiroideu ou mixedematoso, a crise tireotóxica e a insuficiência supra-renal aguda.

No entanto, alerta Manuel Lemos, endocrinologista e investigador na Universidade da Beira Interior, “a maioria das patologias endócrinas pode ser tratada em ambulatório. Nem todos os doentes necessitam de ser referenciados para consultas de Endocrinologia; por exemplo, casos de diabetes bem controlados podem ser seguidos pelos médicos de família, desde que apoiados por uma equipa multidisciplinar”.

Já outras patologias endócrinas, como as patologias da hipófise, tiróide, paratiróides e suprarenais podem beneficiar da observação em consultas mais especializadas. Em muitas situações, o médico de família pode referenciar o doente já com os exames auxiliares de diagnóstico relevantes e com a terapêutica iniciada.

“Por exemplo, é possível e altamente desejável que um doente com hipotiroidismo ou hipertiroidismo chegue a uma consulta de Endocrinologia já com as primeiras medidas terapêuticas instituídas”, frisa o especialista.

Manuel Lemos tem investigado muito sobre a susceptibilidade genética para alguns distúrbios endócrinos. Sabe-se, por exemplo, que existem diferenças importantes na prevalência de algumas doenças endócrinas entre mulheres e homens.

“Em Portugal e noutros países, a prevalência de patologias da tiróide, como o hipotiroidismo e hipertiroidismo de causa auto-imune, e os nódulos tiroideus, é significativamente maior na população feminina do que na masculina. Ainda não se compreende inteiramente as razões desta diferença, mas pensa-se que tal se deve ao efeito dos diferentes ambientes hormonais na mulher e no homem”, explica o investigador.