Tipos de derrame: serofibrinoso, purulento ou empiema, hidrotórax, hemotórax e quilotórax

Revisado por Reinaldo Rodrigues (Enfermeiro - Coren nº 491692) a 12 dezembro 2018

Excluindo-se o pleuris sêco, os derrames pleurais podem ser líquidos e/ou gasosos. Entre os primeiros, citam-se os seguintes: derrame serofibrinoso; derrame purulento ou empiema; hidrotórax; hemotórax e quilotórax. O derrame gasoso é aéreo, ou seja, o pneumotórax. Podemos ter ainda combinações dos dois tipos: piopneumotórax, hidropneumotórax, hemopneumotárax, quilopneumotórax.

Derrame serofibrinoso

É uma coleção líquida de natureza exsudativa, portantouma reação inflamatória da pleura, seja de-corrente de afecção pulmonar (pneumonia ou tuberculose) , de afecção inflamatória abdominal, de doença sistêmica, tal como a artrite reumatóide ou o lupus eritematoso disseminado. Poderá ainda ser secundário a uma neoplasia intratorácica. Entre nós, a causa mais freqüente é a tuberculose.

A anamnese poderá revelar dor torácica ou referida ao abdome, ombro ou pescoço no início, como no pleuriz sêco. Poderá haver febre. A tosse é um sintoma quase constante. Depois de certo tempo, quando aumenta a quantidade de líquido pleural, desaparecem a dor e a tosse e podem aparecer taquipnéia, dispnéia, ortopnéia e até cianose. O início pode ser insidioso, pràticamente sem queixas, sendo o diagnóstico feito ao exame do doente.

Ao exame físico, o doente apresentará sinais dependentes da quantidade de líquido no espaço pleural. Pequenos derrames poderão passar despercebidos. Se a coleção fôr grande, poderemos encontrar dispnéia, taquipnéia, ortopnéia e até cianose, dependendo do grau de compressão sôbre o pulmão e do desvio do mediastino. À inspeção do tórax, nos grandes derrames, nota-remos diminuição da expansão respiratória do lado afetado, podendo haver abaulamento dos espaços intercostais e escoliose.

À palpação, nota-se diminuição e até abolição do frêmito tóraco-vocal. Ictus cordis desvia-do para o lado são indicará desvio do mediastino por derrame volumoso. À percurssão, encontra-se submacicez até macicez, conforme o volume líquido.

À ausculta, diminuição até abolição do murmúrio vesicular, bem como falta de transmissão da voz. Lembramos que em lactentes e crianças pequenas o murmúrio poderá estar presente mesmo em derrames consideráveis.
As radiografias, que deverão ser sempre feitas em duas posições, mostrará desde um simples apagamento do ângulo costo-frênicos até a opacificação total do hemitórax afetado, com ou sem desvio do mediastino para o lado normal. Os espaços intercostais poderão estar alargados e poderá aparecer escoliose. Diafragma deprimido.

No diagnóstico diferencial dos derrames pleurais líquidos, deveremos considerar: a) as agenesias pulmonares e as atelectasias, em que os espaços intercostais estarão estreitados e ó mediastino comumente desviado para o lado da afecção, estando o diafragma elevado dêsse mesmo lado. Os cistos e os tumores, assim como as hérnias diafragmáticas, quase sempre podem ser distinguidos pelas radiografias, especialmente as de perfil. No caso das hérnias, poderá ser necessária a administração de contraste radiológico para firmar o diagnóstico. Nestes casos tem sido útil o pneumoperitôneo, isto é, a injeção de ar na cavidade abdominal. Nas hérnias em geral o ar sobe, penetra no tórax e vai demonstrar a má-formação diafragmática. É um exame fácil de executar, inócuo e muitas vêzes decisivo. Os derrames pericárdicos, podem ser diferenciados pelas radiografias, com os ângulos costofrênicos livres.

O diagnóstico final será feito pela punção pleural. Se o líquido estiver comprimindo o pulmão, além da colheita de material para exames, deverá ser retirada quantidade suficiente para aliviar a pressão. O líquido obtido no derrame serofibrinoso é um exsudato (Rivalta positivo) , portanto de natureza inflamatória, com conteúdo protéico superior a 3 g por 100 ml e densidade maior que 1,015. Enviar parte do líquido para exame bacteriológico, inclusive com pesquisa do bacilo de Koch, embora seja difícil o seu achado. Outra parte deverá ser enviada para exame citológico, de cujo resultado já poderemos deduzir o diagnóstico etiológico. Se os exames citados indicarem germes correntes, o derrame deverá estar associado a pneumonia bacteriana e o tratamento antibiótico deverá ser iniciado.

Se a citologia sugerir tuberculose, a reação de Mantoux confirmará o diagnóstico e o tratamento deverá ser feito com: isoniazida — 20 mg/kg/dia em duas ou três tomadas; PAS — 200 mg/kg/dia em três ou quatro tomadas; predoisona — 1 mg/kg/dia em duas ou três tomadas. Os dois primeiros deverão ser mantidos durante pelo menos um ano e o último até que desapareça o derrame.

Poderá ser ainda administrada a piridoxina, vitamina Be, na dose de 10 mg para cada 100 mg de isoniazida. Todos êsses medicamentos são administrados por via oral, o que facilita o tratamento. Mesmo em crianças pequenas não temos tido problemas sérios de intolerância ao PAS. Se houver dificuldades, o medicamento poderá ser dado por via intravenosa no início, passando-se gradualmente para a via oral. Se esta fôr impraticável, substituir o PAS por sulfato de estreptomicina, por via intramuscular, na dose de 20-40 mg/kg/dia em uma aplicação diária.

Após melhora, a estreptomicina será aplicada em dias alternados e, mais tarde, a cada três dias.
Devido aos possíveis efeitos ototóxicos da estreptomicina, deve-se preferir, dentro do possível, o PAS, ou substituí-la pelos chamados medicamentos de segunda linha. Se a doença primária fôr outra que não a pneumonia ou a tuberculose, dirigir o tratamento de acôrdo com a causa.

Derrame purulento ou empiema

É uma coleção purulenta, geralmente secundária a uma pneumonia ou abscesso pulmonar. Quase sempre é unilateral, mas pode atingir os dois lados. Na criança pequena e lactente é quase sempre de etiologia estafilocócica. Como causas podem-se citar ainda os traumatismos de tórax, as mediastinites e as esofagites, principalmente por ingestão de cáusticos, as pericardites purulentas, as cirurgias torácica e cardíaca, as afecções inflamatórias abdominais, especialmente os abscessos subdiafragmáticos, e as infecções a distância, como osteomielite, otite, piodermite, pielonefrite.

A anamnese indicará quase sempre uma pneumonia inicial, geralmente tratada com antibióticos, mas por tempo insuficiente, dando a impressão de haver melhorado.

Depois de um período de latência (que, no entanto, poderá não existir), haverá rápida deterioração do quadro clínico, com piora progressiva do estado geral. Sempre que uma pneumonia não responda pronta-mente ao tratamento com antibióticos, de-veremos pensar no empiema pleural e repetir as radiografias à procura do mesmo, principalmente em lactentes, nos quais a semiologia é mais difícil e, às vêzes, enganosa, porque é feita por alto, sem a devida atenção para suas peculiaridades.

No lactente, a presença do murmúrio vesicular não deve afastar a hipótese de empiema, pois mesmo coleções relativamente grandes de pus no espaço plcural não são suficientes, em alguns casos, para abolir os sinais auscultatórios.

É que o derrame se coleciona ao redor do pulmão, de forma envolvente, laminar, e esta coleção, pela sua pequena espessura, não é bastante para impedir o murmúrio vesicular mais forte do lactente de chegar até a parcele e ser captado.
Diferentemente do derrame serofibrinoso e do hidrotórax, o empiema ocorre com muita freqüência nos lactentes e crianças pequenas, embora não seja raro em crianças maiores. Em recém-nascidos e lactentes pequenos, pode ser causado pelos bacilos Gram negativos, além do estafilocócico. Nesta idade raramente é determinado pelo pneumococo. Nos maiores, êsse germe, depois do estafilococo, é o principal responsável, sendo mais raros os Gram negativos.

No Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo tem sido freqüente o encontro, na primeira punção pleural do pneumococo e depois, com o doente já drenado e sob tratamento com penicilina, encontrar-se um germe Gram negativo, como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ou Proteus. A razão de tal ocorrência parece ser a presença do dreno no espaço pleural, o que daria lugar a um ponto de menor resistência, com a conseqüente fixação de germes secundários no local.

Também temos encontrado pneumococo na punção inicial e depois, na evolução do caso, aparecerem as lesões típicas e quase patognomônicas das estafilococcias, ou sejam as pneumatoceles. Tais casos também não têm sido resolvidos com o tratamento dirigido ao pneumococo, mas melhoram quando se ata-ca o provável estafilococo. Quando a causa do empiema fôr outra que não a pneumonia,isto é, traumatismo de tórax, ruptura do esôfago, pós-operatórios, abscesso subfrênico, é bastante provável a etiologia por outros germes, especialmente os chamados coliformes, sendo indicado iniciar o trata-mento com um antibiótico eficaz contra êles. Os chamados empiemas pútridos, que ocorrem principalmente depois de aspiração de corpo estranho, são raros e não os temos encontrado. Sua etiologia seria por estreptococos hemolíticos anaeróbios combinados com estreptococos não hemolíticos, fusoespirilos de Vincente e estafilococos, sendo a afecção primária um abcesso pulmonar.

Temos encontrado coleções purulentas fétidas, causadas por bacilos Gram negativos: E. coli, Pseudomonas e Proteus. Assim quando o pus extraído fôr fétido, dirigimos já desde o comêço a terapêutica antes mesmo do resultado dos exames laboratoriais.

O exame físico mostrará, no empiema, uma criança toxemiada, em mau estado geral, pálida, quase sempre febril, dispnéica, taquipnéica, com batimentos de asas de nariz, freqüentemente cianótica, tossindo e gemente, dando uma impressão já inicial de gravidade.

Os achados para o lado do aparelho respiratório são semelhantes aos já descritos para o derrame scrofibrinoso. Os acha-dos radiológicos também são semelhantes. O diagnóstico de empiema será confirmado pela punção pleura], que dará lugar a saída de líquido turvo ou fracamente purulento, embora no início o líquido possa ser límpido ou citrino e depois tornar-se purulento. O exame direto c a cultura revelarão qual o germe responsável, que na maioria das vezes, é o estafilococo. Devemos lembrar que tais exames são freqüentemente negativos, especialmente a cultura. Por isso, insistimos no exame direto. Se o líquido fôr límpido ou citrino, deixando margem a dúvidas deve-se também fazer o citológico.

Um outro exame, que não é patognomônico, mas poderá ajudar, é o hemograma. A leucocitose e neutrofilia, com desvio, à esquerda, fará pensar em Gram positivos. Ncutrofilia e desvio à esquerda, sem grande leucocitose, com mau estado geral, pode ocorrer com os Gram negativos. Linfocitose, com ou sem leucocitose, faria suspeitar de tuberculose. A hemossedimentação também poderá ajudar, mas achamos que seja mais útil para o contrôle de cura, quando o hemograma também poderá ser de utilidade.

Antes mesmo do resultado dos exames, o tratamento será iniciado com uma das drogas antiestafilocócicas: oxacilina ou cloxacilina, na dose de 100-150 mg/kg/dia, via IV, I M ou oral, em quatro a seis vêzes, ou dicloxacilina na dose de 50-100 mg/kg./dia, dividida em quatro a seis vêzes IV, IM ou oral, conforme a gravidade do caso e a facilidade de administração.

Além do tratamento clínico com antibióticos, oxigênio, hidratação e outras medidas gerais, adotamos a seguinte conduta: Quando se trata de empiema de pequeno volume, retiramos com seringa e torneira de três passos conectada à própria agulha da punção pleural, a maior quantidade possível de pus. Se o derrame fôr do volume médio ou grande, realizamos a drenagem pleural cirúrgica fechada contínua, até que se reexpanda o pulmão ou que cesse de drenar o material purulento.

Fazemos lavagem do dreno pleural duas a três vêzes ao dia com pequenas quantidades, 5 a 20 ml, de solução fisiológica morna, principalmente se a secreção fôr muito espêssa.

Não estamos usando como rotina antibióticos ou enzimas proteolíticas no espaço pleural, mas êste procedimento poderá ser adotado ainda que eventualmente.

O tratamento sistêmico com antibióticos deverá ser continuado até a cura do empiema e da afecção primária geralmente uma pneumonia. No caso de bacilos Gram negativos, o antibiótico será escolhido de acôrdo com o germe. São usados os seguintes mais freqüentemente: Kanamicina, 15 mg/kg/dia, via IM, em duas vêzes; cefalosporinas, via IV, oral ou IM (bastante dolorosa, especialmente para a cefalotina) , na dose de 50-100 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro vêzes; ampicilina 150-250 mg/kg/dia, via IV, IM ou oral, em quatro a seis vêzes; gentamicina, 2-4 mg/kg/ dia, via IM, em duas vêzes. Com exceção da ampicilina, êsses antibióticos só excepcionalmente poderão ser usados por períodos maiores que dez dias.

Se a causa fôr traumática, além do antibiótico adequado e do tratamento cirúrgico para limpeza, deverá ser usado o toxóide tetânico, dose de refôrço.

O critério de cura deve ser tríplice, isto é, clínico-radiológico-laboratorial. Lembremos que é comum a persistência de um paquipleuriz por um certo período de tempo, demorando às vêzes a volta ao normal. Deve-se recomendar, nesses casos, a fisioterapia, ou seja, ginástica respiratória, para evitar a retração torácica.

O encarceramento pulmonar por carapaça pleural exigirá a cirurgia para decorticação pulmonar, mas não temos tido necessidade de indicar êste procedimento, uma vez que tem havido resolução completa, embora muitas vêzes lenta, do processo pleural.

O laboratório pode contribuir para a determinação da cura, pelo hemograma e hemossedimentação.

Quando o empiema fôr septado, a aspiração do pus ou a drenagem pleural serão feitas após radiografias de frente e perfil.

Derrame Hidrotórax

É um derrame não inflamatório, ou seja, um transudato. Geral-mente faz parte do quadro de uma insuficiência cardíaca, de uma afecção renal ou da desnutrição grave, com edema generalizado — anasarca. Por esta razão é, mais freqüente do que os outros derrames pleurais, bilateral, mas é encontrado em maior número à direita.

A anamnese será sugestiva da afecção primária, cardíaca, renal ou nutricional. O exame físico mostrará, no quadro geral, os sinais da doença principal, ou seja, o edemageneralizado e as coleções de líquido nos outros espaços, isto é, peritônio e pericárdio, bem como os sinais urinários e alterações de tensão arterial nos renais e cardíacos e os outros sinais de carência nos desnutridos. O exame físico do aparelho respiratório dependerá da quantidade de líquido acumulado, sendo, portanto, semelhante ao já descrito para o derrame serofibrinoso. O exame radiológico também será semelhante.

A punção pleural, necessária para o diagnóstico, mostrará líquido límpido (Rivalta negativo), de densidade abaixo de 1.015 e conteúdo protéico menor que 3 g. por 100 ml. O exame bacteriológico será negativo e o citológico poderá mostrar apenas células mesoteliais.
Sòmente deverá ser retirada a quantidade necessária de líquido para os exames, ou, se houver obstáculo respiratório por compressão, para resolver o problema. O tratamento será o da doença causal.

Derrame Hemotórax

É raro e, quando encontrado, é quase sempre traumático. Pode também ser devido a uma cirurgia anterior, a uma neoplasia ou a erosão inflamatória de um vaso. Os sintomas dependerão da quantidade de sangue acumulada no espaço pleural, com a conseqüente compressão sôbre o pulmão, coração e grandes vasos, e também de perda sangüínea, que poderá levar a extrema palidez, hipotensão e choque hemorrágico. O exame físico, dependerá da quantidade de sangue colecionada, sendo, pois, semelhante ao já descrito para os outros tipos de derrames. O diagnóstico será feito pela punção pleural, mas quando houver suspeita, deve-se fazer o exame citológico em busca de possíveis células neoplásicas.

Derrame Pneumotórax

Excluindo-se o pneutórax do recém-nascido, geralmente ligado a manobras de reanimação mecânica, o pneumotórax na infância pode ser expontâneo, primário, o que é raro, ou secundário a outro processo patológico, como a coqueluche, o enfisema pulmonar, a ruptura de uma pneumatocele já na fase de regressão de uma pneumonia. Ou ainda, o que temos visto com freqüência, poderá resultar de tentativas de puncionar a veia jugular interna ou depois de traqueotomia ou ainda pela ruptura provocada por tentativa de puncionar ou drenar pneumatocele.

O pneumotórax pode ou não estar associado a pneumomediastino e/ou enfisema subcutâneo. Pode ser bilateral, embora mais freqüentemente não o seja. A anamnese poderá revelar uma afecção causal e, quase sempre, um início súbito dos sintomas de dificuldade respiratória: taquipnéia, dispnéia, cianose.

O exame físico, de acôrdo com a maior ou menor quantidade de ar contido no espaço pleural, revelará maior ou menor afecção do estado geral. Os pequenos derrames aéreos geralmente não dão sintomas, sendo achados radiológicos acidentais.

Os grandes derrames, quando hipertensivos, levam a grave quadro geral, com dispnéia, taquipnéia, palidez, agitação e cianose. O exame do tórax mostrará diminuição da expansão, hipersonoridade ou timpanismo e diminuição ou ausência do murmúrio vesicular do lado afetado, além de desvio do ictus para o lado oposto. O exame radiológico mostrará, além da hipertransparência, a linha de limite entre o pulmão e o ar coletado,bem como o desvio mediastinal.

No diagnóstico diferencial deverão ser lembrados: o enfisema lobar congênito, a má-formação adenomastóide cística, a hérnia diafragmática com o estômago incluído na porção herniada, as pneumatoceles gigantes, os cistos gigantes. As radiografias bem feitas, além da história e exame clínico, geralmente podem afastar estas afecções.

O pequeno pneumotórax não exige tratamento, além do indicado para a possível causa. Deve-se adotar conduta expectante, com observação cuidadosa, devido à possibilidade de piora e aumento da coleção aérea. Os derrames de maior quantidade, desde que não hipertensivos, e, portanto, sem desvio de mediastino, também devem ser observados.

Se persistirem por muito tempo, poderá ser feita uma punção, aspirando-se todo o ar que fôr possível. Se êste se reacumula ou se desde o início estiver sob pressão, a conduta será a drenagem pleural. Se o doente estiver muito dispnéico, cianótico e, portanto, em grave risco, enquanto se prepara o material para a drenagem não se deve perder tempo, introduzindo, mesmo sem anestesia, uma agulha comum de injeção no espaço pleural. Esta medida poderá ser salvadora, como já temos visto acontecer, pela descompressão que possibilita. Com o paciente melhorado, procede-se à drenagem.

Se apesar da drenagem, o pulmão continua a não se reexpandir, poderá ser tentada a aspiração mecânica com motor apropriado ligado ao sistema de drenagem. Se tal medida também falhar, será indicada a exploração cirúrgica.

O autor
JOEL R. DE BASTOS é Professor Assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, sendo inclusive Chefe da Seção de Pneumologia Infantil dêste Departamento.