Trauma Abdominal

(Aula gravada de Cirurgia – Trauma Abdominal)

Em relação a qualquer trauma temos que tratar o paciente como um todo. Na aula de hoje eu vou tentar habilitar vocês a atender um paciente com trauma abdominal.

Para qualquer paciente vítima de trauma seja ela qual for a etiologia e qual for a região acometida, temos que seguir uma seqüência:
A – Permeabilidade das vias aéreas;
– Controle da coluna cervical;
B – Estabilização da coluna vertebral;
– Observar a respiração (exame do tórax);
C – Circulação, controle da hemorragia.

Finalmente em qualquer paciente vítima do trauma temos que tentar viabilizar as vias aéreas, ver se o paciente está respirando e concomitantemente a isso a estabilização da coluna vertebral. Logo depois ver a ventilação, se o paciente está respirando, fazendo trocas gasosas, vamos observar isso através do exame torácico. Depois vamos na parte circulatória, aí que entra especificamente o trauma abdominal. Então antes de chegar no trauma abdominal têm algumas coisas pra nós interessantes, não adianta o paciente chegar a gente diagnosticar um trauma abdominal e ele ter um quadro de insuficiência respiratória e morrer. Você tem o diagnóstico: lesão do baço, mas oi paciente está morto porque não respirou, tinha uma prótese na via aérea superior.

Então vamos atuar na parte circulatória que é o principal motivo que o paciente vítima de trauma abdominal vai morrer no 1º momento do trauma, eles têm complicações cardíacas mas no 1º momento vamos nos deter à parte circulatória, ao choque. E junto com a cavidade torácica são os únicos compartimentos (acho que ele se refere à cavidade peritoneal e torácica) que comportam grande volume, então o paciente pode ter uma hemorragia interna, um sangramento e isso passar despercebido, sem conseguir visualizar. Diferente de um paciente que fratura uma perna que tem uma lesão numa artéria, sangra e visualizamos. Isso não ocorre no tórax e no abdômen, no tórax a gente tem uma manifestação respiratória normalmente antes da circulatória. Aquele sangue que vai ocupar a cavidade torácica ele tem uma ação restritiva muito maior que uma ação de perda de volume. Então a capacidade peritoneal é o componente do corpo humano que obriga maior volume de sangue. O indivíduo perde grandes volumes e vamos ver isso externamente através dos sinais e sintomas.

O trauma abdominal, historicamente, está desde que o homem existe, porque desde quando ele existe está constantemente em guerra, pelo alimento, pela sobrevivência, pela luta pelo espaço e até contra seu próprio semelhante. Juntamente com isso temos a evolução das armas de fogo e armas brancas que promovem, de acordo com sua superfície corporal em relação ao corpo e sua posição frontal, o abdome é muito acometido por arma branca e por arma de fogo.

P: A perda sangüínea pelo abdômen leva a morte 1º que a perda de suco gástrico?
R: A 1ª causa de morte é a perda de sangue, porque as outras causas. Alguém interrompe pra dizer que o sangue é menos irritativo e ele diz que não é pela irritação e sim pela hipovolemia.

P. Porque se fosse peritonite era ao contrário?
R: Se a gente falasse (não continuou). Porque normalmente os sangramentos intraperitoneais são volumosos e contínuos então ele vai continuar sangrando e vai morrer não é pela irritação peritoneal, não é de peritonite é pela hipovolemia e choque. Essa vai ser a causa morte. Agora, vamos supor que seria uma coisa limitada ele sangrou e parou o indivíduo não morre disso o sangue é até absorvido, diferente do suco gástrico, suco entérico, que contamina.

Concomitantemente a isso os automóveis cada vez correm mais, existe uma grande incidência de acidente automobilístico. Apesar de o equipamento de segurança também estarem evoluindo, existe um tipo de trauma que não tem como a gente evitar, que é o trauma por desaceleração.

Existe o trauma por impacto, direto sob troca de energia ???. Se o indivíduo bate está com cinto de segurança, ele bate sua região toracoabdominal contra o volante vai existir uma troca de energia.

P: Nesse caso o que é mais comumente lesado?
R: Normalmente está associado a lesão, rutura pancreática, mas não quer dizer que é sempre.
Mas também tem o trauma por desaceleração, que o indivíduo bate, o automóvel bate pára, o indivíduo com cinto de segurança, tá preso e existe uma locomoção dos órgãos intra-abdominais. Isso provoca outro tipo de trauma.

E a própria violência urbana que a gente vive constantemente causa? Isso?
Isso é uma foto de uma urgência do RJ do Souza Aguiar que mostra a realidade que a gente vive, o indivíduo chega baleado por PAF, já chega a óbito e chega armado. É o estado de guerrilha urbana. Associada a isso a faixa etária dos que atendem são jovens médicos. Esse é o mercado que vocês entrarão, daqui 2, 3 anos vocês vão deparar com isso.
Então temos que ter em mente que de acordo com a sua grande superfície em relação ao corpo e com o grande número de órgãos que tem na cavidade peritoneal, o seu grande compartimento comporta um grande volume de sangue. E também por existirem compartimentos distintos, dificulta arte o exame físico, tem a porção retroperitoneal a porção peritoneal, o anda supramesocólico, o inframesocólico, as goteiras específicas, a goteira parietocólica direita e esquerda, a cavidade, o recesso pélvico. São áreas específicas que pode ter volume, secreção, ou seja, o indivíduo teve rutura de ceco e essa rutura extravasou para FID, goteira parietocólica direita, o indivíduo vai ter uma dor localizada naquela região. O indivíduo faz uma lesão renal, ela é tamponada, pode ser uma lesão por desaceleração ou por choque direto, é muito comum lesão renal por queda de altura, ele cai do andar contra o chão. Lesão de baço também mas está mais associado a lesão renal. E aí o indivíduo vai ter manifestação retroperitoneal.
Então temos que prestar atenção, de acordo com a história do doente, do trauma dele, e sua sintomatologia vamos ter uma suspeição do que foi lesado. De acordo com a suspeição a gente vê que passos podemos dar.

Classificação:

– Aberto ou fechado: aberto que tem continuidade com o meio externo, o fechado não tem. Uma lesão por arma de fogo ou por arma branca são traumas abdominais abertos, enquanto um indivíduo que é agredido com um chute no abdômen faz um trauma abdominal fechado. Acidente automobilístico que não teve exposição da lesão também é trauma abdominal fechado.
– Quanto ao agente agressor: projétil de arma de fogo (PAF), arma branca.
– Quanto a profundidade: o indivíduo toma uma facada abdômen. Eu já vi, o indivíduo estava na briga ia ganhar uma facada e quando ia ganhar uma facada ele pulou pra trás e cortou pele, subcutâneo e ficou exposto aponeurose, como uma incisão cirúrgica, perfeita. Ou seja, só foi superficial não atravessou o peritônio, quando atravessa é profunda.

P: Não ouvi.
R: Se for recente, tiver menos de 6h fecha, se tiver mais de 6h é que ???
– Quanto ao compartimento comprometido: Pode ser uma lesão renal, que só compromete o retroperitônio, ela pode ser uma sutura de baço, peritoneal. Pode ser na pelve, uma rutura de bexiga.
– Quanto ao órgão lesado: pode ser lesão de fígado, de baço, de estômago.
– Quanto a associação: pode ser traumatismo toracoabdominal, pode ser um politraumatizado que tem um TCE e um traumatismo abdominal associado.
Então o que é importante pra gente é vê a história do nosso doente. A primeira coisa, indivíduo chegou no pronto socorro, foi baleado, a 1ª coisa ele está falando: – Tomei um tiro? Onde? Na barriga. Então você já vai pensar alguma coisa, tomou um tiro na barriga, esse é um paciente cirúrgico. Qualquer lesão por PAF ela tem 98% de chance de ter alguma lesão cirúrgica. Pode só pegar uma alça de delgado que é fácil de tratar, mas se você não tratar faz uma peritonite, extravasa conteúdo entérico e esse paciente não morre de choque naquele momento, mas 2, 3 dias depois faz peritonite, sepse peritoneal e evolui para óbito.

P: Toda lesão por trauma aberto, é cirúrgica?
R: A lesão por arma de fogo sim, a lesão por arma branca a melhor conduta é explorar a lesão, você abre e explora, se ela tiver continuidade com a cavidade peritoneal você viu, se você conseguir ver todo seu trajeto, você explora. Aí você não vê aí tem que abri, viu que está lá dentro e não conseguiu ver o órgão, aí abre para ver porque tem chance de ter afetado alguma coisa. Melhor nesses casos do que abrir é fazer uma laparotomia branca, eu já tive oportunidade… O indivíduo foi esfaqueado, via que tinha continuidade, aparecia alças, o indivíduo estava sem irritação, sem nada, provavelmente não tinha lesão de nada, mas a gente abriu viu, realmente não tinha nada, fechou. É uma laparotomia branca, mas foi o diagnóstico de que ele tinha nada. É melhor você pecar nesse caso por excesso, que ter alguma lesão passar em branco e o paciente ter uma peritonite ou complicação pior.

P: Se tiver continuidade com o peritônio deve abrir?
R: Deve, sempre abrir, lesão por arma branca. Arma de fogo é abrir sempre!

Avaliação: Hist.; exame clínico; sondagens; exames complementares

Exame físico desse paciente, exame clínico, a gente tem que procurar toda aquela seqüência. 1º O Paciente está respirando? Tem os movimentos respiratórios então vamos partir para o abdômen e aí fazer tudo. Inspeção, percussão, palpação, tem que ver, examinar porque o abdômen tem compartimentos diferentes e de repente com um exame você alcança um compartimento e com outro não. Tem órgãos diferentes e responde de maneira diferente.

O que vocês acham que provocaria uma irritação peritoneal maior, se esse paciente sangrar tiver uma rutura de fígado, ou se tiver uma rutura de estômago e cair suco gástrico?
O suco gástrico vai provocar uma irritação peritoneal muito maior, ou seja, você já vai ter uma suspeição.

Sondagens: Todos os pacientes que sofrem trauma abdominal que vão ser operados ou não devem ser sondados, isso é regra. Sonda nasogástrica e vesical. A SNG só é contra-indicada no caso de fratura de base de crânio, mas normalmente ela é regra, no trauma abdominal ela é regra, porque ela pode dar pista. Se o indivíduo tem lesão gástrica ele vai sangrar, tomou um tiro vai sangrar o estômago é bem vascularizado. Aspirou veio sangue, quando você passa a sonda. A sonda vesical mesma coisa, fornece pista se vier sangue, hematúria, você tem que pensar em lesão renal. Paciente caiu do cavalo de lado no chão, pensar em trauma renal, vai lá vê sangue vivo na sonda ele está com trauma renal. Tem contra-indicação: fratura de bacia, hematoma de bolsa escrotal, hematoma peniano é contra-indicado porque ele pode ter lesão de uretra. Nós vamos ter que diagnosticar isso.

E a partir daí, o objetivo disso é termos o doente na mão, através da sondagem vesical temos outro dado importante que é a diurese dele. A importância da diurese nesse paciente, é a letrinha C que estamos buscando, de choque. O melhor parâmetro é a diurese que tem que ser 30 a 50 ml/hora. Agora passei a sonda veio só urina, 300ml, qual a conclusão que eu chego? Ele chegou traumatizado no PS.

P: Quanto tempo?
R: Por enquanto não tem nada, sei que até aquele momento estava funcionando o rim dele, aquele vai ser o momento zero até ali tava tubo bem, não quer dizer que se tem 300 ele já urinou por 10h.

Esses pacientes de trauma normalmente são jovens, população dos 15 aos 35 anos, aos 40 anos, ou seja, e a população economicamente ativa (PEA) isso tem uma repercussão na economia importante para o país, sem contar o custo hospitalar.

Exames Complementares
Ah! Eu tô pensando que é uma lesão gástrica, por exemplo, paciente chegou tomou um tiro na barriga que exame eu peço? Laparotomia, esse paciente não precisa de exame, eu posso pedir um hemograma e uma prova acurada caso ele precise de sangue. Eu peço um hemograma. Eu vou diagnosticar o que pedindo US, se eu sei que tem 98% de chance de ter que operar. É melhor diagnosticar operando, eu vou lá lesão de estômago vou lá e rafio o estômago dele. Em outras situações, como o trauma abdominal fechado o exame complementar vai ser mais útil.

Então eu tenho que perguntar qual é o agente causal do trauma, é arma de fogo, eu já tenho a conduta definida, é uma branca eu exploro essa ferida cirurgicamente porque se alcançou, tem a chance de ter alcançado algum órgão intraperitoneal. Se é atropelamento, tem troca de energia, se é colisão.

Porque acontece o trauma, por que o baço explode no trauma por atropelamento, ou seja, vem um carro numa velocidade, ele tem um peso, quando ele bate no anteparo que é o indivíduo, que é o baço, ele tem uma energia que pode ser calculada (peso do carro X velocidade2). O baço não consegue suportar essa energia, ele explode. E troca de energia. Colisão, é mesma coisa, também por desaceleração, bateu, freou, pára mas seus órgãos continuam em movimento.

P: Por que você só fala do baço?
R: Só um exemplo, mas o baço é mais fácil porque ele está fixo na cavidade e é um órgão parenquimatoso que pode se locomover. Por desaceleração ele tá fixo e vai se chocar contra a parede anterior porque o corpo está todo em movimento, a gente estava no carro à 120 km/h quando pára, a gente vai de 120 a zero, a gente pode não bater mas paramos.

Há também as colisões, queda de altura e as próprias agressões, ou seja, são traumas por troca de energia ou por desaceleração. Pode ter também o esmagamento.

Então no exame clínico temos que estar atentos à algumas coisas: o abdômen vai do 4º EIC até o períneo, porque se o indivíduo estiver em uma inspiração forçada a cúpula diafragmática pode subir até o 4º EIC. Às vezes o indivíduo tomou um tiro no 5º EIC e tem lesão de fígado ou baço, porque o diafragma subiu e isso vai até o períneo. Temos que observar toda essa região.

O exame físico é como se você tirasse cada órgão interno pra você ver, porque traz informação direto do abdômen. Você vai fazer um exame geral, se o paciente está hipocorado, taquicárdico, hipotenso, vai buscar os sinais de choque. Isso pode me dar informação de que esse paciente está sangrando. E se eu não estou vendo nenhum sangramento nele e ele tá chocado e cheguei a conclusão que é choque hipovolêmico, esse paciente não teve um TCE pra fazer choque neurogênico. E no trauma vocês têm que ter em mente eu só se caracteriza outro tipo de choque após descartar o hipovolêmico. Ah! Não está sangrando então pode ser neurogênico, aí você olha tem fratura de coluna vertebral, aí procura outras coisas, mas a princípio ele está sangrando.

Exame Clínico Abdominal

Vamos buscar se há alguma estrutura na cavidade abdominal que está lesada.
Inspeção: tem sinal de agente agressor, arma de fogo, arma branca ou outro tipo de agressão ?? hematoma, marca, equimose, marca de cinto?

Eu já operei uma paciente, ela teve um trauma por desaceleração, estava com aquele cinto abdominal, fez uma equimose de ponta a ponta e fez uma rutura de sigmóide, ele cortou e essa paciente foi colostomizada. Então eu vou procurar algumas marcas, equimose, isso é uma pista.
Então eu vou fazer inspeção, ausculta, percussão, palpação, toque retal é importante, me dá informação se tem espícula óssea, se tem sangue na minha luva.

Se tem espícula óssea, tem fratura de bacia, está contra-indicado a sondagem vesical. Toque vaginal, se vem sangue, associar isso ao ciclo menstrual, porque às vezes vem sangue mas a mulher teve um trauma no ciclo menstrual. E exame do pênis, se tem equimose na bolsa escrotal, sangue no meato uretral, isso tudo é suspeição de lesão de uretra que são contra-indicações da sondagem vesical.
Então na inspeção depois o paciente vê do 4º EIC até o períneo, se tem lesão externa, hematoma, escoriação, ferimentos (virou a fita).
… Aqui só com a inspeção a gente fez o diagnóstico.

Na ausculta vamos buscar se o paciente tem ou não peristalse, não é uma informação muito fidedigna porque às vezes são traumas recentes o paciente ainda tem peristalse. Isso tem muito valor naqueles traumas fechados em que você pode ver se vai esperar ou não. Normalmente você não tem peristalse mais por uma resposta metabólica geral do que propriamente localizada no abdome, temos que ter atenção. A ausculta no abdômen no trauma não é, a inspeção é mais importante, mesmo assim não deve passar por cima, observa se tem ou não tem.

A percussão pode nos mostrar um hipertimpanismo que mostra rutura de víscera oca, saiu ar. O que tem grande quantidade de ar na cavidade peritoneal que pode romper é o estômago, que tem uma bolha de ar, é só lembrar no RX tem uma bolha de ar que extravasa, faz pneumoperitônio, principalmente em hipocôndrio direito. Normalmente no HD a gente tem o som de macicez e pode encontra-lo hipertimpânico, sinal de Joubet.

Outra estrutura que pode romper, pensando em trauma fechado, que pode dá hipertimpanismo é o ceco. O cólon direito pode romper e esse ar ir para aquela região e o indivíduo além desse sinal vai ter irritação peritoneal, você percute e ele sente dor, isso é um dado importante. Indivíduo com trauma abdominal fechado, não tem continuidade com o meio externo, com irritação peritoneal, eu vou pensar que algo foi lesado. Você pode não ter ainda o diagnóstico etiológico, mas já tem o sindrômico, ou seja, ele está com abdome agudo cirúrgico. Trauma, irritação peritoneal, na inspeção não há nada de mais, pode ser só um trauma por desaceleração, auscultou e não tem peristalse, tem irritação peritoneal você já começa pensar.
Palpação: você vai ter dor a palpação, que pode ser localizada, generalizada, irritação difusa, pode ser em determinada região por exemplo dor em hipocôndrio direito, dor na pelve. Esse abdômen pode está tenso na palpação, abdômen em tábua. Caiu suco gástrico, que é a substância que mais irrita o peritônio, vai ter irritação importante e a descompressão dolorosa, você palpa e solta esse movimento vai fazer com que você solte a parede, o peritônio parietal isso quer dizer que tem irritação peritoneal e o Sinal de Blumberg, descompressão dolorosa.

Toque retal: ele é importante no exame físico, dá algumas informações se tem sangue a gente pensa em lesão do tubo digestivo, de sigmóide, de reto. Se tem fragmentos ósseos, fratura de bacia, pensar em rutura de uretra. O tônus esfincteriano é importante porque nas lesões raquimedulares o indivíduo perde esse tônus, assim como quando evolui para um preapismo nas lesões graves nas ruturas como ??? de medula o indivíduo evolui para um preapismo, você vê isso no exame. A posição da próstata, quando ela está flutuando também é sinal de rutura de uretra seria outra contra indicação da sondagem.

Toque vaginal: sangramento (lembrar que pode estar associado ao ciclo menstrual) e fragmentos ósseos.
Exame do pênis: você vê o hematoma de bolsa escrotal até a equimose vindo por aqui (ele está falando da foto), foi uma lesão de bacia importante em que ele tinha lesão de uretra associada. Fez uma cistostomia, eu não tenho uma via, mais eu tenho que saber a diurese dele, então fez a cistostomia e vamos medir a diurese por aqui, é um acesso cirúrgico.

P: No caso, a retirada da reposição volêmica dele, se dá pela melhora da diurese?
R: Olha só o que temos de reposição, temos o que se chama manobra de ressuscitação. O paciente quando chega no PS faz um volume de 10 ml/kg, infusão rápida. Como na população pega um indivíduo que tem em torno de 70 kg, o adulto, então faria em torno de 700 ml. Mas para ficar uma regra fácil é feto 1000 ml ou de Ringer, de solução cristalóide, ou ringer ou soro fisiológico. O paciente chegou se fez 1000 ml, correu rápido, a PA dele continua baixa, aí você repete a etapa de ressuscitação, faz + 1000 ml rápido (rápido que eu digo é deixar também abeta). A pressão não estabilizou isso quer dizer que ele tem algum sangramento, ele perdeu volume e continua sangrando. Aí você tem que procurar qual a cavidade que ele está sangrando, abdominal, torácica. Vamos supor ao contrário, que ele sangrou e parou de sangra, você fez 1000ml a PA dele chegou 50/50 mmHg, está 110/70 mmHg, você fez mais 1000ml e ela manteve 120/70 mmHg, você conclui que ele sangrou e o segmento parou (a gravação foi cortada)… voltou muito baixa … Então é em cima disso, agora se não melhorou continua sangrando, vamos procurar esse segmento. Vamos fazer um lavado, vamos drenar esse tórax, vê se ele está maciço se precisa drenar, eu tenho que procurar isso.

Sondagem: vesical e nasogástrica. Sempre tá, é importante pra gente, até porque muitos deles vão fazer um lavado peritoneal, esses pacientes normalmente têm indicação de lavado peritoneal e para eu fazer meu lavado eu tenho que descomprimir o meu estômago e a minha bexiga.

Exames Complementares

O que eu tenho que pedir para esse paciente que é vítima de trauma abdominal?
Inicialmente eu vou pedir de rotina um exame de sangue, um hemograma, ????, nas mulheres pede (-HCG para ver se não está no período gestacional. O RX no trauma abdominal vai depender muito da condição do meu paciente, aí eu vou começar a ter a suspeição, porque de acordo com a etiologia do meu trauma (paciente caiu do cavalo, pode ter lesão do cavaleiro de uretra, eu posso ter lesão eu posso pedir exame contrastado de uretra; paciente operou não está urinando eu passei lá não veio nada eu posso fazer exame contrastado de bexiga, colografia). Eu posso fazer exames gastrointestinais, às vezes têm lesões tanto as duodenais quanto as pancreáticas o que mais prejudica o tratamento é o difícil diagnóstico, são diagnósticos tardios e se fosse tratada precocemente teria maior sucesso no tratamento. Então são exames gastrointestinais, a gente pode fazer RX contrastado, RX simples, uma seriografia do duodeno, verificar vazamento.

P: Se for uma rutura gastrointestinal é contra-indicado RX contrastado?
R: Não, se for para fazer diagnóstico. Você fala por causa do bário na cavidade, ele é irritativo, mas se você fazer cirurgia logo depois você vai remover. Você faz só para diagnosticar, ali na hora se você já tiver suspeição.
Quando você pensa em rutura de pâncreas, de duodeno? Se você tiver fratura vertebral de L1 a L3, se você sabe que o pâncreas pode ter lesão associada àquilo você vai ter uma suspeição. Então se pode fazer um contraste ali pra vê, porque as vezes o paciente tem pouca sintomatologia. Se você pede um RX simples e tem lá um pneumoretroperitônio, o que tem ar no retroperitônio é o duodeno, você vai ter uma suspeição em cima disso.
Tomografia computadorizada e lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Qual é a grande vantagem de um e de outro?
A gente pode também, hoje o que se faz n América também (cortou) o cirurgião da América ele tem noção de ultra-som, faz parte do aprendizado dele pelo menos o básico de US.

O que seria o básico aqui que deveríamos ver na cavidade abdominal para diagnosticar?
O líquido, vê líquido, teve trauma abdominal fechado, algum líquido extravasou. É sangue, é líquido entérico ???? mas provavelmente é um paciente cirúrgico, vai ser encaminhado a SO. Mas aqui não existe aparelho de US no PS como existe na América que todo pronto socorro tem o aparelho de US no carrinho, que é só carregar por do lado do doente e fazer a US.
Aqui nós trabalhamos com a TC e com o LP. A vantagem da tomografia é que ela tem maior especificidade que o lavado, ela pode me dizer o órgão que foi afetado. Eu olho a TC e vejo lá: lesão de baço. Mas para eu fazer isso o paciente tem que está estável, para eu levá-lo ao tomógrafo, mesmo que seja dentro do próprio hospital ele vai sair do PS. Se esse paciente tá com PA 40/0 mmHg eu não faço isso. Agora um lavado peritoneal eu faço ali na hora. Eu abro faço uma incisão na cicatriz umbilical coloco um cateter aspiro veio sangue já é positivo, não veio sangue vou infundir soro e recuperar esse soro. Recuperei o soro faço contagem de hemácia, se tiver mais de 100.000/cm3 é positivo, de 00 a 50.000 ela é duvidosa e abaixo de 100.000 é negativo. Aí eu vou determinar a minha conduta, se vier positivo eu opero. Ele é um exame fácil de interpretar porque é o próprio cirurgião que faz, é feito ali na hora. Agora, ele não tem especificidade nenhuma, veio sangue, veio líquido entérico, eu não sei o que foi lesado se for cólon, se foi meso, delgado, baço, fígado, eu não sei. Eu sei que esse paciente tem lesão cirúrgica. Se tiver o diagnóstico você faz a laparotomia.

P: E se for duvidoso?
R: Aí tem que ficar em observação. Paciente que você tem que pesquisar mais, mas vai depender de outras coisas, se tem irritação peritoneal.
Indicação do Lavado Peritoneal
A grande indicação dele é naqueles pacientes em que seu exame físico é duvidoso, que você pode questionar seu próprio exame físico. Essa situação é quando o doente não te informar nada. No trauma o doente não vai te informar nada quando ele tem TCE associado. Provavelmente, vai ter Glasgow < 8, você percute, aperta a barriga dele, pergunta se está doendo ele não te dá informação nenhuma.
Slide: Uma lesão de uretra. Aqui no caso não existe uma continuidade da uretra, você pode fazer isso através de uma urografia excretora, você vai encher a bexiga e tentar esvaziar ou então uma uretrografia retrógrada, que cateteriza só a ponta da uretra e injeta contraste e vai ter uma solução de descontinuidade. Isso você pode fazer no PS, você mesmo vai levar o doente lá se ele estiver estável (cortou). Uma lesão na barriga, ou seja, se jogou contraste a gente vê o extravasamento.

P: Não ouvi.
R: Cada um tem sua indicação, um é melhor que o outro em determinada situação. Se eu puder, se meu paciente está estável a TC é melhor, se ele estiver instável a TC não é o melhor.
A hérnia diafragmática também, como vamos diagnosticar hérnia diafragmática? Só você ver algum órgão abdominal na cavidade torácica, isso aqui é um RX contrastado que mostra o estômago dentro da cavidade torácica. Às vezes você nem precisa colocar contraste, dá pra ver mesmo no RX simples cheio de alça na cavidade torácica, até a bolha gasosa do estômago. Aqui no caso jogou contraste passou a SNG, tirou RX e o SNG está toda lá na cavidade torácica.

Tomografia X Lavado Peritoneal

Vantagens do lavado, tempo você faz na hora; transporte se você precisa transportar esse paciente (ele tá falando que a TC precisa de transportar). A sensibilidade do lavado chega a 92%, é alta, ou seja, se deu positivo opera porque tem lesão. Tem baixa especificidade o lavado, mas em compensação a TC tem grande especificidade. E a segurança, ambos são seguros, só que o lavado é um procedimento invasivo, enquanto a TC é não invasivo.

P: Se o paciente estiver instável e com lesão retroperitoneal?
R: Pensar em paciente com lesão retroperitoneal se você passar uma sonda vesical, normalmente vai vir com hematúria. As lesões de retroperitônio pode ter sangramento volumoso, mas responde bem a ressuscitação, porque é uma cavidade fechada. A não ser uma rutura de grande vaso, que é grave mas é raro (não sei se foi essa palavra) as ruturas arteriais ali porque ela consegue acondicionar ali aquele volume no retroperitônio. Aí normalmente o lavado vai dar positivo porque excita uma transposição de hemácias do retroperitônio, mas o paciente não ficas tão instável assim não, ele vai ter uma dor mais lombar, não vai ter irritação.

P: E se ele chegar inconsciente?
R: Aí se faz o lavado, ele mesmo para lesão retroperitoneal, se for grande volume, vai dar positivo, porque ele vai dissecando o retroperitônio e sai às vezes até pela cicatriz umbilical. Vem pela goteira inferior e acaba extravasando líquido hemático para cavidade peritoneal. Se é positivo faz laparotomia.
Nos traumas renais o ideal é que não se trate cirurgicamente, você deve observar a evolução desse doente. Com o tratamento se ráfia normalmente quando começa a manipular a tendência é acabar tirando esse rim. E ás vezes ele consegue cicatrizar, é sondagem e repouso. Agora se ele estiver instável e órgão tiver sangrando se não conseguir rafiar tem que tirar.

Aqui é uma TC mostrando um pneumoretroperitônio, mostrando o ar livre no pneumoretroperitônio, em volta da cúpula renal, isso faz suspeição de lesão, seria essa parte mais escura, seria suspeição de lesão duodenal. Sempre quando tiver um quadro de ar no retroperitônio associado a trauma abdominal a gente deve pensar em trauma duodenal. Outra coisa, se fizéssemos um lavado desse paciente provavelmente daria positivo, aí veio sangue no lavado dele, eu não sei o órgão que foi lesado. A TC mostra que, por exemplo, existe uma rutura esplênica, tem uma especificidade maior. Agora o meu outro exame tem sensibilidade porque ele vai diagnosticar.
Provavelmente esse paciente seria operado, hoje já existe uma corrente que acha que alguns traumas esplênicos não devem ser operados.

P: Toda lesão retroperitoneal vai ter hematúria?
R: Não você pode ter hematúria independente da lesão renal, mas a mais freqüente é a lesão renal, que cursa mais com hematúria. O que tem no retroperitônio para sangrar é o rim e o baço, mas até por trauma fechado o que mais vai lesar é o rim.

P: (não ouvi direito) Porque que o lavado peritoneal não mostra?
R: Porque você pode ter extravasamento pelo ureter.
Aqui tem uma transcecção de pâncreas, aqui a gente tem noção do corpo vertebral. Se você tiver fratura de corpo vertebral de L1 e L3, às vezes até T12 você associa a lesão pancreático.

Indicações da Laparotomia

Qualquer situação que a gente pense que lesou alguma coisa dentro do abdome, peritonite, hipotensão, aquele caso que fez uma manobra de ressuscitação não resolveu, fez outra não resolveu, pneumoperitônio, rutura diafragmática, perfurações seja qual for, ???? persistente deve-se pensar em lesão pancreática, porque a lesão pancreática é de difícil diagnóstico nem sempre a gente consegue fazer.

Aqui é uma reconstituição de fígado, uma lesão complexa. Esse é o paciente que tomou um tiro no abdome, olhando se eu fosse dizer o que foi lesado eu apostaria no estômago, mas pegou o fígado importante. Você vê coágulo que ficou espalhado pela cavidade, grande omento, cólon transverso e a lesão só pegou esse pouquinho do fígado aqui.

P: Esse paciente fez lavado 1º depois foi para laparotomia?
R: Não, não esse paciente foi direto para laparotomia.

Então nos traumas contusos, quando é parede abdominal pensar em lesão diafragmática, pâncreas, trato gastrointestinal, delgado e hipogástrico também são órgãos que podem botar aí também fígado, baço.
Trauma aberto PAF e arma branca, também já comentei. Dúvidas, perguntas?