Tuberculose: No Idosos, Crianças, Gravidez, Congênita e VIH

A tuberculose é um problema de Saúde Pública, a nível mundial.

Neste artigo faz-se referência a determinados grupos epidemiológicos especiais, mais vulneráveis à doença, nos quais a apresentação clínica é particularmente atípica, dificultando o diagnóstico.

Introdução

Determinados grupos de doentes são mais vulneráveis ao desenvolvimento de tuberculose (TB). Para além das diferenças epidemiológicas verificam-se diversidades na patogenia e forma de apresentação clínica.  

Tuberculose no idoso

Os idosos são um grupo de risco para a Tuberculose, particularmente os institucionalizados. A maioria dos casos resulta de activação de uma infecção adquirida anos antes.

As características da tuberculose no idoso são diferentes das observadas no adulto jovem, o que poderá dever-se à diminuição da imunidade celular (linfócitos T) relacionada com o envelhecimento.

Os idosos apresentam menos frequentemente sintomas constitucionais, hemoptises e formas cavitárias. Tem sido referida uma maior incidência de formas disseminadas.

O atraso no diagnóstico, a evolução para formas disseminadas e as várias comorbilidades presentes no idoso poderão contribuir para a maior morbilidade e mortalidade da TB neste grupo etário.

Tuberculose na criança

Nas crianças, a epidemiologia e apresentação da TB é particularmente heterogénea e variável, em função da idade.

Ao contrário dos adultos, a tuberculose na criança resulta frequentemente de infecção primária recente. Cerca de metade dos casos ocorrem em crianças com idades entre um e quatro anos.

A idade no momento da exposição é a variável mais importante em termos de risco de progressão para doença.

Os lactentes, devido a uma imaturidade da resposta imune celular, são os que apresentam maior risco de progressão (50 por cento), sendo frequentes as formas disseminadas (10 a 20 por cento).

Com o crescimento, há tendência para uma redução progressiva do risco até se atingir um valor mínimo entre os cinco e os dez anos (2 por cento).

A partir desta idade, verifica-se um novo aumento do risco de progressão, até se atingirem, na adolescência, valores sobreponíveis aos do adulto imunocompetente (5 a 20 por cento).

Os adolescentes apresentam uma resposta imune intensa, por vezes exagerada, que pode condicionar um risco acrescido de lesão pulmonar.

O diagnóstico de tuberculose nas crianças é particularmente difícil, sendo raramente observadas as manifestações clássicas da doença. Por vezes, as únicas alterações encontradas são alterações do crescimento, perda de peso ou inactividade.

Não raramente, o diagnóstico é efectuado no decurso de rastreios de contactos.

No recém-nascido (RN) e lactente, ocorrem frequentemente formas disseminadas, graves, com manifestações clínicas exuberantes e multissistémicas.

Nas crianças com mais de um ano, as manifestações mais frequentes, são tosse, habitualmente seca, e alterações auscultatórias, nomeadamente crepitações ou sibilância.

As localizações extra-pulmonares mais frequentes são ganglionar, meníngea e osteoarticular.

tuberculose pleural ocorre essencialmente em adolescentes, sendo rara nas crianças em idade pré-escolar.

Ao contrário do adulto, a TB pleural surge com frequência na ausência de envolvimento pulmonar.

Formas disseminadas são mais comuns em crianças com idade inferior a um ano, imunocomprometidas ou com desnutrição grave.

A Tuberculose infantil tem, em geral, menor morbilidade e mortalidade, do que no adulto.  

Tuberculose congênita

A tuberculose congénita é uma situação extremamente rara (0, 04 casos/100. 000 crianças ano).

A transmissão ocorre no período pré-natal, por via hematogénica através do cordão umbilical, levando a infecção hepática ou pulmonar no RN, ou durante o parto, por contacto com canal de parto infectado, resultando primariamente em infecção pulmonar e gastrointestinal.

A grávida apresenta uma TB disseminada, em princípio com micobacteriémia, para que ocorra infecção da placenta ou do tracto genitourinário.

Os sintomas maternos inespecíficos e a hesitação em realizar radiografias durante a gravidez podem condicionar atrasos de diagnóstico.

Na realidade, em menos de metade dos casos de TB congénita o diagnóstico materno era conhecido previamente ao do RN, sendo, nomeadamente, o diagnóstico neste que levou ao diagnóstico na mãe.

A tuberculose congénita é, geralmente, disseminada, manifestando-se por dificuldade respiratória, febre, distensão abdominal, hepatoesplenomegalia, recusa alimentar e letargia, podendo simular outras infecções congénitas, nomeadamente sepsis.

Deve suspeitar-se de TB quando a antibioterapia de amplo espectro habitualmente usada no tratamento de infecções graves no RN é ineficaz e a pesquisa dos agentes etiológicos habituais for negativa, em particular se a mãe tem diagnóstico recente de TB.

Os sintomas podem estar presentes logo após o nascimento, sendo mais comuns entre a segunda e terceira semanas, sendo a distinção entre uma TB neonatal (adquirida após o parto) e a TB congénita por vezes difícil.

Cantwell et al. propuseram como critérios diagnósticos a presença de TB no recém-nascido e, pelo menos, um dos seguintes:

• TB na primeira semana de vida;
• Foco hepático bacilar primário (documentado por biopsia hepática);
• Infecção bacilar da placenta ou do canal de parto materno;
• Exclusão de possível transmissão pós-natal.

A exclusão de transmissão pós-natal assenta na investigação exaustiva de contactos, nomeadamente profissionais de saúde, dos blocos de partos, berçários e nos conviventes.

A mortalidade associada à tuberculose congénita é elevada (22 a 40 por cento).

Tuberculose na gravidez

Dados epidemiológicos têm revelado taxas de incidência sobreponíveis, quando comparadas mulheres grávidas e não grávidas.

A apresentação da tuberculose na grávida é semelhante à da mulher não grávida.

No entanto, o diagnóstico pode ser atrasado pela elevada frequência com que ocorrem sintomas constitucionais, assim como pela hesitação em realizar exames radiológicos. Atrasos no diagnóstico têm impacto negativo na mãe e na criança.

Tuberculose e infecção pelo vírus de imunodeficiência humana (VIH)

A infecção pelo VIH tem alterado drasticamente a epidemiologia da TB. A infecção concomitante pelo VIH e TB associa-se a interacções recíprocas.

A imunossupressão induzida pelo VIH resulta na diminuição dos linfócitos T produtores de interferão-γ, que desempenham um papel fundamental na defesa contra a TB.

Assim, a infecção pelo VIH é uma causa importante de TB activa, quer por reactivação de focos latentes quer como formas primárias rapidamente progressivas e disseminadas.

Na ausência de terapêutica anti-retrovírica adequada, em cada ano, 7 a 10 por cento dos infectados pelo VIH com tuberculose latente evoluem para doença.

Este risco anual é comparável aos 5 a 10 por cento de risco de progressão ao longo da vida observado nos imunocompetentes. A infecção pelo VIH favorece a TB, para todos os níveis de imunossupressão.

No entanto, a resposta imunológica e as manifestações clínicas variam, consideravelmente, em função do número de linfócitos TCD4. Com níveis de CD4>200/mm3 a resposta imunológica é normal.

À medida que o número de CD4 diminui há progressivamente menor resposta imunológica e menor reacção granulomatosa, podendo estar ausentes em indivíduos com imunossupressão extrema.

Nos doentes com CD4>200mm3, as lesões pulmonares são semelhantes às dos imunocompetentes, cavitadas e predominantemente dos lobos superiores.

À medida que a imunossupressão se agrava, em particular para CD4<50/mm3, há um aumento significativo de lesões não cavitadas, em localizações pulmonares atípicas e de formas extra-pulmonares, designadamente disseminadas.

A TB associa-se também a um aumento significativo da replicação vírica e a uma mais rápida progressão da imunossupressão.

A co-infecção TB-VIH associa-se a um aumento significativo de morbilidade e mortalidade, sendo a TB a principal causa de morte nestes doentes.

Tuberculose e outras formas de imunossupressão

Há muitas outras situações que causam imunossupressão:

• Diabetes mellitus;
• Insuficiência renal terminal;
• Neoplasias;
• Terapêuticas imunossupressoras – corticoterapia de longa duração, quimioterapia anti-neoplásica ou fármacos imunomoduladores para tratamento de doenças reumatológicas (factor de necrose tumoral (TNF-α), infliximab e etanercept).

Todas estas situações aumentam o risco de desenvolver TB, sendo mais frequentes as formas extra-pulmonares e disseminadas, com morbilidade e mortalidade acrescidas.

Antibiótico: Mata bactérias ou interrompe o desenvolvimento delas.
Infectologista: Trata infecções, incluindo as de natureza tropical.
Pneumologista: Trata doenças do trato respiratório.
Clínico geral: Previne, diagnostica e trata doenças.

Conclusão

Em determinados grupos epidemiológicos particulares, nomeadamente em indivíduos com idades extremas e imunocomprometidos, a tuberculose apresenta-se de forma especialmente atípica, mais frequentemente com formas graves e disseminadas, associadas a morbilidade e mortalidade acrescidas.

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